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神癒ヒーリング お申込みフォーム
（遠隔ヒーリング）

このページは、徳尾貴俊公式サイト https://nirvana1000healing.com の遠隔ヒーリングお申込みフォームです。

ご入力が終わりましたら「内容確認画面へ」を押して送信してください。
申込完了までの流れのご案内メールが届きます。

顔写真はご案内メールに添付して返信してください。

（ご住所へのヒーリングご希望の方は、下記の改善したい内容の欄に、住所へのヒーリング希望の旨とご住所をご入力ください。なお、個人と住所の両方にヒーリングご希望の場合は、2件分のご料金が必要となります。）
ヒーリングを受けられる方のお名前(漢字)必須
姓 
名 
ヒーリングを受けられる方のお名前(フリガナ)必須
セイ 
メイ 
申込者のお名前(漢字)
ヒーリングを受ける方と異なる場合のみご入力ください
姓 
名 
申込者のお名前(フリガナ)
ヒーリングを受ける方と異なる場合のみご入力ください
セイ 
メイ 
改善したい内容必須
例：慢性的な疲労、原因不明の体調不良、感情のブロック、不安、不眠など。
3つまで、400文字以内でご入力ください。
お申込みメニュー必須
※「1日3回のメニュー」と「救急60分間集中のメニュー」は併用申込可能です。
申込者のメールアドレス必須
申込者の電話番号(任意)
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お支払い方法必須

※いずれもお申込者ご本人名義の口座またはカードに限ります。
※銀行振込は振込手数料をご負担ください。
※クレジットカード決済後の分割可否はご利用のカード会社に直接お問合せください。