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神癒ヒーリング お申込みフォーム
（遠隔ヒーリング）

このページは、徳尾貴俊公式サイト https://nirvana1000healing.com の
遠隔ヒーリングお申込みフォームです。

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顔写真を送信する代わりに、住所へのヒーリングをご希望の方は、
改善したい内容欄に住所をご入力ください。
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改善したい内容(任意)
例：慢性的な疲労、原因不明の体調不良、不眠など。
入力される場合は、思いつく範囲で大丈夫です（最大3つ・400文字以内）。
お申込みメニュー必須
※「1日3回のメニュー」と「救急60分間集中のメニュー」は併用申込可能です。
申込者のメールアドレス必須
申込者の電話番号(任意)
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※いずれもお申込者ご本人名義の口座またはカードに限ります。
※銀行振込は振込手数料をご負担ください。
※クレジットカード決済後の分割可否はご利用のカード会社に直接お問合せください。