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遠隔ヒーリング お申込みフォーム
（Nirvāṇa Healing — 神癒ヒーリング）

遠隔ヒーリングにご興味をお持ちくださり、ありがとうございます。

このページは、徳尾貴俊公式サイト https://nirvana1000healing.com の遠隔ヒーリングお申込みフォームです。

お手数ですが、下記の項目にご入力ください。

お申込み完了後、自動返信メールが届きますので、顔写真を添付してご返信いただきますようお願いいたします。

※顔写真の送信の代わりにご住所へのヒーリングも可能です。ご住所へのヒーリングご希望の場合は、願望欄にご住所をご入力ください。
※お問合せ https://lin.ee/ujOLkRs
ヒーリングを受けられる方のお名前(漢字)必須
姓 
名 
ヒーリングを受けられる方のお名前(フリガナ)必須
セイ 
メイ 
申込者のお名前(漢字)
ヒーリングを受ける方と異なる場合のみご入力ください
姓 
名 
申込者のお名前(フリガナ)
ヒーリングを受ける方と異なる場合のみご入力ください
セイ 
メイ 
願望(任意)
3つまで・400文字以内でお願いします。
例：体調改善・金運上昇・結婚運上昇など

お申込みメニュー必須
※「1日3回のメニュー」と「救急60分間集中のメニュー」は併用申込可能です。
申込者のメールアドレス必須
申込者の電話番号(任意)
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お支払い方法必須

※いずれもお申込者ご本人名義の口座またはカードに限ります。
※銀行振込は振込手数料をご負担ください。
※クレジットカード決済後の分割可否はご利用のカード会社に直接お問合せください。
SNSアカウント(任意・省略可)