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遠隔ヒーリング お申込みフォーム
（Nirvāṇa Healing — 神癒ヒーリング）

深層からの癒しへ、ようこそ。

このページは、徳尾貴俊公式サイト https://nirvana1000healing.com の
遠隔ヒーリングお申込みフォームです。

以下より必要事項をお知らせください。
お申込み完了後、自動返信メールが届きます。顔写真を添付してご返信いただきますようお願いいたします。

※お写真に抵抗がある方は、ご住所へのヒーリングも可能です。改善したい内容欄にご住所をご記入ください。
ヒーリングを受けられる方のお名前(漢字)必須
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ヒーリングを受けられる方のお名前(フリガナ)必須
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メイ 
申込者のお名前(漢字)
ヒーリングを受ける方と異なる場合のみご入力ください
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申込者のお名前(フリガナ)
ヒーリングを受ける方と異なる場合のみご入力ください
セイ 
メイ 
改善したい内容(任意)
例：慢性的な疲労、原因不明の体調不良、不眠など。
入力される場合は、思いつく範囲で大丈夫です（最大3つ・400文字以内）。
お申込みメニュー必須
※「1日3回のメニュー」と「救急60分間集中のメニュー」は併用申込可能です。
申込者のメールアドレス必須
申込者の電話番号(任意)
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※いずれもお申込者ご本人名義の口座またはカードに限ります。
※銀行振込は振込手数料をご負担ください。
※クレジットカード決済後の分割可否はご利用のカード会社に直接お問合せください。