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サービス管理責任者等実践研修　電子申請

第一希望日程必須
※第9回以前に申込をして受講待ちになっている方が優先になる為、第10回～第12回までのコースは減算対象になる方以外の受講は難しい状況となっております。減算対象になる方は電子申請の確認事項欄にその旨記載の上お申込み下さい。
第二希望日程必須
第三希望日程必須
第四希望日程必須
第五希望日程必須

第五希望までの日程で受講決定にならなかった場合は以降の日程で引き続き申込が継続されます。
申込者氏名必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 

カタカナで入力してください。
申込者生年月日必須
西暦  年  月  日 
申込者住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
申込者電話番号必須
 -  - 
申込者メールアドレス必須

確認用
法人等名必須
事業所等名必須
事業所等所在地必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
事業所等電話番号必須
 -  - 
事業所等メールアドレス必須

確認用
書類発送　宛名必須
受講が決定しましたら書面で受講決定通知を発送します。

発送先に個人宅を希望する場合は個人名、会社や法人の場合は会社名・法人名の後に個人名を入力して下さい。
書類発送先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

通知を必ず受け取れる住所を入力して下さい。
受講料支払い方法選択必須
研修修了の状況
修了研修
A群必須
A群
修了証書に記載の修了日必須
  年  月  日 
*埼玉県のサービス管理責任者等基礎研修を修了された方は
「受講証明書」に記載の修了日を記載してください。
修了研修
B群必須
B群
修了証書に記載の修了日必須
  年  月  日 
＊旧サービス管理責任者等研修にて、複数の分野を修了している場合は、直近に修了した分野の修了日を入力してください。

*埼玉県のサービス管理責任者等基礎研修を修了された方は「サービス管理責任者基礎研修　修了証」もしくは、「児童発達支援管理責任者基礎研修　修了証」に記載の修了日を記載してください。
受講要件選択
受講要件必須
受講要件によって受講に必要な条件が異なります。
それぞれの要件については研修応募要領を必ずご確認下さい。
サービス管理責任者等の配置に係る実務要件の確認必須
実務経験の状況
基礎研修修了からの
通算実務経験年数必須

※基礎研修取得日(A群・B群の修了日で新しい方の日付)から希望コースの受講開始日までの期間が6ヶ月(受講要件１)または2年(受講要件２)に満たない場合は受講ができません。
※○年○ヶ月の形式で入力してください。
実務経験の種類必須
現在の職種必須

現在、従事している職務内容がわかる職種を記入してください。
（例）サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者、生活支援員、
児童指導員、就労支援員、等
現在従事している
担当障害種別必須
児童【児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、保育所等訪問支援、指定福祉型障害児入所支援、指定医療型障害児入所支援、居宅訪問型児童発達支援】
就労【就労移行支援、就労継続支援、就労定着支援】
介護【療養介護、生活介護】
地域生活（身体）【自立訓練（機能訓練）】
地域生活（知的・精神）【自立訓練（生活訓練）、共同生活援助、自立生活援助】

＊新規事業所立ち上げ等により、上記に該当する分野に従事していない
場合は、受講後に従事予定の分野を選択してください。
確認事項
受講時に、配慮が必要な事項があれば入力してください。
入力項目は以上となります。
内容に誤りが無いことを確認し、内容確認画面に進んで下さい。
日月火水木金土
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