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ご予約希望日時＊

第３希望まで記入頂けますとご希望に沿いやすくなります。
※予約状況カレンダーで空席を確認してから予約してください、
予約可能枠以外に希望されましてもご返信しておりません。

同意事項＊

現在精神科・心療内科への通院、
および半年以内に向精神薬等の服薬はしていません。
自殺願望等はありません。
予約日３日前からキャンセル料が発生することを理解しています。

同意します

同意しません

初回のみ確認のお電話をいたしますので、ご都合の良い時間帯をご記入下さい。