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R7.4フードパントリー

＊注意事項＊
・アレルギーや個別の要望には対応しておりません。
・ご来館の際は靴下を着用のうえ、マイバックをご持参ください。
・1世帯につき、1セットまでの配布となります。
・各部定員になり次第、予約受付を終了とさせていただきます。
・このアンケートは当法人のフードパントリー事業や関連する事業の運営についての参考資料として活用し、特定の個人が識別できない形で統計結果として公表する場合があります。
上記の内容をご了承の上お申し込み下さい。
※下記配布時間以外のでお渡しはできません。必ず配布時間内にお越しください。必須
時間帯
単価
申込
小計
①4月25日(金)　14：00～15：00
0円
セット
残り:5セット
円
②4月25日(金)　18：00～19：00
0円
セット
残り:8セット
円
[合計]
円
申込代表者氏名必須
必ず本人に確認の上申し込みをしてください。
◎氏名
◎フリガナ
申込者住所必須
美濃加茂市 
電話番号必須
 -  - 
繋がりやすい電話番号の入力をお願いいたします。
受取者
申し込み者と受け取りの方が別の場合はご記入ください。
◎氏名

◎フリガナ

◎申込者との関係性を入力してください。
（例）親族・ケアマネ・支援者・民生児童員など

◎支援者の方は支援機関名を入力してください。
　＜お願い＞支援者の方が来館の際には【名札の着用】もしくは【名刺】をご持参ください。
メールアドレス
申込確認メールをご希望の場合はご記入ください。
年代必須
ご自身も含めて何人暮らしですか必須
 人  
家族構成について、現在同居している方すべて選択してください。必須
複数選択可
同居のお子様の人数を教えて下さい必須

合計  人  
今回のフードパントリ―をどのように知りましたか必須
複数選択可

その他の場合は下記にご記入ください。
今あなたが困っていることは何ですか必須
複数選択可

その他の場合は下記にご記入ください。
社協ではくらしの中の困りごとを相談する窓口として「心と暮らしの相談窓口」がありますが、相談を希望されますか必須

その他の場合は下記にご記入ください。
ご質問・ご意見等があればご記入ください
申込チェック欄必須
申込内容についてご確認の上、５つすべてにチェックをお願いします。