入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
自宅でホームケア体験申し込み
健康を保つには日々の生活での
ケアがとても大切です。
自宅で気軽でできるホームケア体験を
あなたのお宅へお邪魔して体験して頂くことが
できます。
お気軽にご連絡ください
その際に私をサポートする者と2人でお邪魔させて
頂くこともございますのでご了承ください
体験費 ¥500
尚、みるくサロンで行う場合は無料で体験出来ます
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
緊急時などのご連絡があった場合などに使用させて頂きます
体験場所
必須
みるくサロンにて体験
みるくサロン以外の場所で体験
住所
〒
-
住所検索
都道府県
愛知県
市区町村
町名番地等
建物名
みるくサロン以外で体験を希望される方は入力お願い致します
駐車場の有無
依頼主さま宅などに訪問させて頂く場合
駐車場 有
駐車場 無
希望日
候補3つ以上チェックを入れてください
必須
体験場所により
移動時間の関係上
時間がずれる可能性があります
希望された日にちで予約できる時間をお知らせ致します。
12/9(火)
12/14(日)
12/16(火)
どんなことで悩まれてお申込みはいただきましたか?
必須
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。