入力内容保存/読込

自宅でホームケア体験申し込み

健康を保つには日々の生活での
ケアがとても大切です。

自宅で気軽でできるホームケア体験を
あなたのお宅へお邪魔して体験して頂くことが
できます。

お気軽にご連絡ください

その際に私をサポートする者と2人でお邪魔させて
頂くこともございますのでご了承ください

体験費 ¥500

尚、みるくサロンで行う場合は無料で体験出来ます
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須

緊急時などのご連絡があった場合などに使用させて頂きます
体験場所必須
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

みるくサロン以外で体験を希望される方は入力お願い致します
駐車場の有無
依頼主さま宅などに訪問させて頂く場合
希望日
候補3つ以上チェックを入れてください必須
体験場所により
移動時間の関係上
時間がずれる可能性があります
希望された日にちで予約できる時間をお知らせ致します。

どんなことで悩まれてお申込みはいただきましたか?必須