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・本名をお書きください
・セッション代金のお振込み名義がお申込みされる方と違う場合は、備考欄にお振込み人名をお書きください。
メールアドレス
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確認用
Gメールなど、パソコン用アドレスをご記入ください。
携帯電話、スマートフォン専用アドレスのご記入はお避け下さい。
(パソコン用アドレスがどうしても無理な場合は携帯・スマホアドレスOKです。)
電話番号
-
-
対面セッションをご希望の場合は必ずご記入ください
生年月日、出生時間
※出生地はフォーム下部備考欄にご記入ください
西暦
年
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月
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日
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23
時
00
10
20
30
40
50
分
ご記入いただいた場合、生まれ持った性質からのお話や問題解決も可能になります。
出生時間は可能な限りご記入ください。
メールリーディングご相談内容(詳細に)
または
恋愛・人間関係のご相談の場合のお相手の生年月日と時間、出生地(わかる範囲で)
または
オーダーメイドオルゴナイトで叶えたいジャンル(簡潔に)
必須
◆【メールリーディングの質問についてのご注意】Yes/Noを求める質問はなさらないでください。カードの性質上、お答えできません。
◆ワンコインの場合は質問記入不要です。
ご希望のメニューをお選びください
(複数メニュー同時申込みOKです)
必須
商品名
単価
注文数
小計
メールリーディング*ワンコイン
500円
個
円
メールリーディング
2,500円
個
円
オーダーメイドオルゴナイト
13,000円
個
円
【セッション オプション】オーダーメイド オルゴナイト
8,888円
個
円
メールリーディング結果を郵送
500円
個
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
備考
・出生地
・お振込み名義が違う場合
・郵送する場合の配送先
・その他ご連絡事項
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
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