入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
新たな相談(2回目以降)のお申し込みフォーム-ease性活プランナー事務所
こちらからメッセージをお送りください。
お名前
(ニックネーム可)
必須
必ず初回相談と同じお名前を記入してください
連絡方法
必須
メール
Discord
メールアドレス
必須
確認用
Discord表示名
必須
必ず下記のサーバーへ参加し、「easeの森」にフレンド申請を出しておいてください
ease性活プランナー事務所専用サーバー
相談希望日時
（第1希望）
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
時
00
30
分
相談希望日時
（第2希望）
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
時
00
30
分
相談希望日時
（第3希望）
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
時
00
30
分
希望する相談方法
必須
Discord（カメラON・通話のみ可）
Zoom（カメラON）
対面
対面希望エリア
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村を記入
「飲食代・スペース代など実費は別途負担をお願いします」
「対面相談の交通費について」
ご確認ください。
相談したいこと
必須
性活動について
セックスレスの悩み
経験や自分の容姿について
その他
相談内容
※「話せる範囲でOK」
その他何か伝えたいことがあればご記入お願いします
現在のパートナーの状況
必須
初回から変更なし
初回から変化あり
※このフォームの送信後にお支払いページへ自動に移動します。
下記に同意の上、内容確認画面へお進みください。
■医療行為ではないです
■緊急対応ではないです
■キャンセルは前日までのご連絡する
内容確認画面へ