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松戸市以外の方の予防接種申込
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ご希望のワクチン(4種類まで複数選択可)
必須
ロタテック(5価ロタウィルス生ワクチン)
5種混合(Hib,百日咳、ジフテリア、破傷風,ポリオ)
プレベナー(20価肺炎球菌不活化ワクチン)
ビームゲン(B型肝炎ウィルスワクチン)
BCG(結核の生ワクチン)
麻疹・風疹混合生ワクチン
水痘ワクチン(阪大微研製の生ワクチン)
日本脳炎ワクチン
DTワクチン(ジフテリア・破傷風の混合ワクチン)
シルガード(9価HPVワクチン)
アブリスボ(RSウィルスワクチン)
ご希望日時
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時
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15
30
45
分
後ほどご連絡してから予約を確定しますので、第一希望の大体のお時間で結構です。
携帯電話番号
必須
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接種当日に連絡がつく、ご本人様、もしくは、お付きの方の携帯電話の番号をご入力ください。
本件で連絡させていただくメールアドレス
確認用
電子メールでの連絡をご希望の方はご記入ください。
ご希望の連絡方法
携帯電話に音声で
携帯電話にショートメールで
電子メールで
携帯電話に音声で連絡をご希望の方でご希望の時間帯がある方は、9時から18時30分までで、最下段の”自由記入欄”にお書きください。
マイナンバーカードのお写真をお送りください。
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
<スマホの方はカメラが起動します>
現住所を確認しますので、マイナンバーカードの表面のお写真をお送りください。
今回の予防接種に関して、お伝えしたい事がございましたら、ご自由にお書きください。
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