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プロカウンセラー池内秀行
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申込みセッション時間
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60分カップルセッション23100(税込)
90分カップルセッション31680(税込)
120分カップルセッション40480(税込)
セッションの方法
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東京面談
お電話(個人のみ選択可)
国内スカイプ
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国内Zoom
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スカイプセッションの方はスカイプ名をご記入ください。
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音声のみで通話
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確認用
連絡先電話番号
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事務連絡はメールでさせていただきますが、緊急の場合はお電話させていただくことがあります。その場合の連絡先として電話番号又は携帯番号をご記入ください。
第1希望の月日とスタート時間
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セッションの第1希望の月日とスタート時間をご記入ください。
*現在、精神科・心療内科に通院中の方は担当の医師・カウンセラーとご相談のうえでお申込みください。
第2希望の月日とスタート時間
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セッションの第2希望の月日とスタート時間をご記入ください。
第3希望の月日とスタート時間
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セッションの第3希望の月日とスタート時間をご記入ください。
セッション料金お支払方法
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銀行振込(振込手数料はご負担ください)
当日現金払い(2回目以降選択可)
☆初めてセッションを受ける方は事前に銀行振込でご入金ください。
★★入金口座のご案内
銀行名 三菱東京UFJ銀行恵比寿支店
口座番号 (普)0829459
名義人 (株)Heart and Holistic Consulting
カ)ハートアンドホリスティクコンサルティング
*振込口座は確認メールにも記載されています。
振込予定日
銀行振込を選択された方は(必須)
●ご相談内容・セッションに期待していること・ご質問など(簡単にご記入ください)●一緒に受けられる方のお名前もご記入ください。
ここにご記入ください。
精神科・心療内科医に通院されている方又は通院されていたことがある方は、よろしければ簡潔にご記入ください。
住所(はじめてお申込みの方は必須)
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