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ED外来問診票①
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せい
めい
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令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
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建物名
電話番号
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身長・体重
必須
cm
Kg
勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか？
必須
最近6か月間であてはまるものをそれぞれ１つづつ選んでください。
非常に低い
低い
中くらい
高い
非常に高い
性的刺激によって勃起した時どのくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか？
必須
性的刺激はなかった
ほとんどまたは全くなかった。
たまになった（半分よりかなり低い頻度）
時々なった（ほぼ半分程度）
しばしばなった（半分よりかなり多い頻度）
ほぼいつも、またはいつもなった。
性交の際、挿入後にどれくらいの」頻度で勃起を維持できましたか？
必須
性交を試みなかった。
ほとんど、または全く維持できなかった。
たまに維持できた（半分よりかなり低い頻度）
時々維持できた（ほぼ半分程度）
しばしば維持できた（半分よりかなり多い頻度）
ほぼいつも、またはいつも維持できた。
性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれぐらい困難でしたか？
必須
性交を試みなかった。
極めて困難だった。
とても困難だった。
困難だった。
やや困難だった。
困難ではなかった。
性交を試みた時、どれぐらいの頻度で性交に満足できましたか？
必須
性的刺激はなかった。
ほとんど、または全く満足できなかった。
たまに満足できた（半分よりかなり低い頻度）
時々満足できた（ほぼ半分程度）
しばしば満足できた（半分よりかなり多い頻度）
ほぼいつも、またはいつも満足できた。
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