親子セッション申し込みフォーム

親子で星よみ
～才能発見＆子育てカウンセリング～
へお申し込みいただきありがとうございます。

星よみを通して、お子さんの個性や才能、可能性を読み解き、親子関係や子育てのヒントをお伝えします。

お子さんとご参加の場合は、インナーチャイルドカードを使ったプチセッションも行います。

限られた時間を有意義なものにするため、事前にいくつかご質問させていただきます。
ご回答をお願いします。

保護者様のお名前（ふりがな）必須

ふりがなもご記入ください

メールアドレス必須

確認用

電話番号（緊急連絡先）必須

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【希望時間と参加形式】
①ご希望時間
第二希望まであると調整しやすいです。
②ご参加形式
❶親子でセッション
❷保護者様のみセッション
❸子ども向けプチセッション希望（お話できるお子さま対象）必須

※①ご希望時間 ②ご参加形式、どちらもそれぞれご回答ください。
※どの時間帯でもよい方は全てにチェックを入れて下さい。
※お子様向けのプチセッションは、お話ができる年齢のお子様が対象になります。

【保護者様の出生情報】
①生年月日（西暦）
②出生時間（24時間表記）
③出生場所の都道府県・市区町村

★記入例
①2000年7月7日
②0:23または12:15 など
③長崎県佐世保市
必須

お子様との相性をみるため、①〜③すべてご記入ください
※出生時間が不明でも鑑定できますが、正確な時間がわかっていた方がより詳しいところまでみることができます。母子手帳などで確認してみることをお勧めします。
※どうしても出生時間がわからない場合は「不明」とご記入ください

お子さんについて教えて下さい

【お子様の出生情報】
①お名前（ふりがな）
②性別
③学年または年齢
④生年月日（西暦）
⑤出生時間（24時間表記）
⑥出生場所の都道府県・市区町村

★記入例
①野中久美子（のなかくみこ）
②女
③12歳
④2014年7月7日
⑤5:23
⑥長崎県佐世保市必須

①〜⑥すべて（お名前はふりがなも）ご記入ください。
※出生時間がわからない場合は「不明」とご記入ください。

【訊きたいこと】
今回特に相談したいことやお子さんについて訊きたいこと、保護者の心理状況などをご記入ください。
必須

（項目の例）
・才能や可能性・学校生活・友達・習い事・将来・自己肯定感・親子関係・反抗期　など

【お子さんの様子】
お子さんの性格や普段の様子、「実はこんなところが好き」ということなどがあれば教えてください。
必須

このイベントを何で知りましたか？必須

【コメント欄】
今回のセッションに期待すること、終わった時にどんな気持ち・状況になっていたいかなど、ご自由にお書きください。