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鎌倉市放課後エンパワーメント・プロジェクト申込フォーム(2024年度)
「鎌倉市放課後エンパワーメント・プロジェクト」におけるポイント利用の申込みにあたり、次の同意事項(1)から(5)をご確認ください。同意いただける場合は、それぞれにチェックを入れ、次へ進んでください。
同意事項(1)
必須
申込時点で鎌倉市に居住している中学生であること
同意事項(2)
必須
世帯の状況について、webページの募集概要・対象の(2)に定めたア・イのいずれかに当てはまること
webページ:
https://lp.cfc.or.jp/kamakura
同意事項(3)
必須
本申込に基づく資格審査に際して、関係公簿を鎌倉市が閲覧し、申込資格の有無を確認すること。また、公簿で確認できない事項については関係書類を提出すること。
同意事項(4)
必須
公益社団法人チャンス・フォー・チルドレンが利用希望者の個人情報やポイント利用先の事業者が保有する通塾状況等の個人情報を取り扱うこと。
同意事項(5)
必須
虚偽の記載によりポイントの提供を受けた場合や、改ざん、複製、その他正常ではない方法や不正な行為によりポイントの提供を受け、利用した場合は、ポイントで利用した金額を返還すること。
基礎情報(1/3 ページ)
申込者(保護者)氏名
必須
姓
名
申込者(保護者)氏名(フリガナ)
必須
セイ
メイ
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
神奈川県
市区町村
町名番地等
建物名
※建物名、部屋番号等も漏れなく入力してください。
申込者(保護者)生年月日
必須
西暦
年
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月
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31
日
申込者(保護者)携帯電話番号
必須
-
-
申込者(保護者)メールアドレス
必須
確認用にもう一度入力してください
※入力内容や提出いただいた書類に不足があった場合はこちらのアドレスにご案内します。普段使っているアドレスを入力ください。
利用希望者(お子様)氏名
必須
姓
名
利用希望者(お子様)氏名(フリガナ)
必須
セイ
メイ
利用希望者(お子様)生年月日
必須
西暦
年
01
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月
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日
学校名
必須
申込み時点で在籍している学校名を入力してください。
学年
必須
中学校1年
中学校2年
中学校3年
申込み時点でのお子様の学年を選択してください。
組(クラス)
必須
お子様が学校で所属している組(クラス)を入力してください。
利用希望者(お子様)性別
必須
男性
女性
回答しない
鎌倉市放課後エンパワーメント・プロジェクトに申し込んだ理由を教えてください。
必須
※入力いただいた内容は、今回の審査には一切影響しません。
利用希望者(お子様)と大学生ボランティアとの面談(オンラインまたは電話)を希望しますか?
希望する
希望しない
わからない・回答しない
面談の詳細:
https://cfc.or.jp/brother_sister
※「希望する」を選択された場合でも、ボランティアの人数の都合等により、面談を実施できない場合がありますので、予めご了承ください。また、「希望しない」を選択された場合でも、面談の実施をご相談させていただくことがあります。
利用希望者(お子様)と当法人の学生ボランティアスタッフとの面談(オンラインまたは電話)について、面談を特に希望される理由や、面談にあたり伝えておきたいご情報等があれば教えてください。
参考URL:
https://cfc.or.jp/activity/brother_sister/
クーポンの利用を希望する学習塾や習い事があれば、教室名をご記入ください。
※希望する教室が決まっていない場合は、具体的な教室名でなくても構いません。現時点でのご希望を記入してください。
申込資格の確認(2/3 ページ)
※こちらの回答内容をもとに、申込資格の確認を行います。
回答内容に間違いがあり、申込資格を確認できない場合はクーポンを提供できません。
必ずよく確認して回答してください。
世帯の状況について、当てはまるものを選択してください。
必須
(ア)【就学援助】鎌倉市より就学援助費を受給している
(イ)【生活保護】鎌倉市の生活保護世帯である
証明書の提出(2/3 ページ)
証明書の提出は不要です。関係公簿を鎌倉市が閲覧し、申込資格の有無を確認します。
以下に、写真をアップする項目や、証明書について記載する項目がありますが、何も選択・入力せずに「次へ」をクリックしてください。
証明書の提出は不要です。関係公簿を鎌倉市が閲覧し、申込資格の有無を確認します。
写真1
10Mバイトまで
「ファイルを選択」を押して順番に操作すると、写真を撮る画面に移ります。
写真2(必要な場合のみ)
10Mバイトまで
写真が複数必要な場合のみ使用してください。
写真3(必要な場合のみ)
10Mバイトまで
写真が複数必要な場合のみ使用してください。
添付する写真が4枚以上ある、または容量が大きく添付できない写真がある。
はい
いいえ
写真が4枚以上ある場合や容量が大きく添付できない場合は、お手数ですがメールにて宛先、件名を以下の通りご設定の上、添付できなかった画像をお送りください。
--------------------------------------
宛先:kamakura@cfc.or.jp
件名:鎌倉市エンプロ 証明書添付について(申込No.〇)
※申込No.は、本フォーム送信後に自動配信される申込確認メールに記載されています。
--------------------------------------
証明書と実際のご家庭の状況が異なる場合など、必要な情報があればご記入ください。
アンケート(3/3ページ)
このアンケートは、「鎌倉市放課後エンパワーメント・プロジェクト」におけるポイント利用を希望するご家庭を対象に、ご家庭やお子様の状況やニーズをお伺いし、活動の改善や、事業の効果検証、国・自治体への政策提言に役立てるため実施するものです。アンケート結果は、上記のために使用させていただきます。
お忙しいところ恐れ入りますが、ご協力をお願いいたします。
※入力いただいた内容は、今回の審査には一切影響しません。
※入力いただいた内容は、個人情報保護に関する法令及び当法人のプライバシーポリシーに則って厳格に管理します。また、回答内容は個人を特定できない形に加工したうえで、上記目的に使用させていただきます。
【問1】このアンケートに回答している方はどなたですか。
必須
1)お子さんの父親
2)お子さんの母親
3)その他
【問2】同居しているお子さんの人数を教えてください。
必須
1)1人
2)2人
3)3人
4)4人
5)5人以上
【問3】お子様と同居しているご家族の方は、どなたですか。
必須
※あてはまるもの「すべて」にチェックをつけてください
※お子さんからみた関係性でお答えください
1)母親
2)父親
3)祖母
4)祖父
5)その他
【問4】現在、次のいずれかの公的支援を受けていますか。
必須
受けているもの「すべて」にチェックをつけてください
1)生活保護 ※1
2)児童扶養手当(全部支給)※2
3)児童扶養手当(一部支給)※2
4)就学援助 ※3
※1 生活保護:病気や失業などにより生活費等に困り、他に方法がないときに一定の援助が受けられる制度。
※2 児童扶養手当:所得が一定水準以下のひとり親世帯の生活支援のための手当。(児童手当とは異なります。)
※3 就学援助:経済的理由により子供の就学が困難な場合に、学用品費等を補助する制度。
【問5】お子さんは、現在、塾に行ったり、習い事をしたりしていますか。ここでの「塾」「習い事」には、費用がかからないサークル活動等は含みません。
必須
あてはまるもの「すべて」にチェックをつけてください
1)学習塾・進学塾
2)家庭教師
3)通信教育
4)英会話・珠算などの勉強の習い事
5)絵画・音楽・習字などの芸術の習い事
6)スポーツ
7)その他
8)塾や習い事はしていない
【問5-2】お子さんが塾や習い事をしていない理由はなんですか。
必須
あてはまるもの「すべて」にチェックをつけてください
1)子どもがやりたがらないから
2)必要性を感じないから
3)経済的に余裕がないから
4)家の近くに塾や習い事がないから
5)学校のクラブ活動が忙しいから
6)子どもが家などで過ごす自由時間が少なくなるから
7)他の家族の理解が得られないから
8)その他
9)特に理由はない
【問6】あなたは、お子さんに、理想的には、どの段階の学校まで進んでほしいと思いますか。
必須
1)中学まで
2)高校まで
3)短大・高専・専門学校まで
4)大学またはそれ以上
5)その他
6)特に理想はない
【問7】あなたは、お子さんは、現実的には、どの段階の学校まで進むと思いますか。
必須
1)中学まで
2)高校まで
3)短大・高専・専門学校まで
4)大学またはそれ以上
5)わからない
【問8】現在、お子さんに関することで困っていることや不安に思うことはどれですか。
必須
あてはまるもの「すべて」にチェックをつけてください
1)子どもの発育や健康に関すること
2)子どもの学校に係る教育費に関すること
3)子どもの学校以外の教育費(塾や習い事など)に関すること
4)子どもの学力や成績に関すること
5)子どもの進学や受験に関すること
6)子どもの就職に関すること
7)子どもと家族(自分を含む)との人間関係に関すること
8)子どもの家族以外の人との人間関係に関すること(友人、学校の先生等)
9)不登校または学校に行きたがらないこと
10)子どもの非行や問題行動に関すること
11)子育てや子どもの教育について相談する相手がいないこと
12)特に困っていることや不安なことはない
【問9】お子さんのことや日々の生活のことで、困りごとや不安な点がある方は、ご記入ください。(任意)
【問10】鎌倉市放課後エンパワーメント・プロジェクトを知ったきっかけを教えてください。
必須
あてはまるもの「すべて」にチェックをつけてください
1)学校で配られたチラシ・学校からの案内
2)役所の職員や、自治体の施設・支援機関からの紹介
3)学習塾や習い事、体験活動等の先生・スタッフからの紹介
4)その他の知人・友人からの紹介
5)SNS(X(旧Twitter)、Facebook等)
6)テレビや新聞等での報道
7)その他
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