カルマ解除＋覚醒アセンション
完全遠隔施術お申込みフォーム

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お申込み手続き者の確認必須


＊こちらに記入した名義でご入金ください。
＊未成年者への施術は必ず保護者の方がその責任においてお申込みください。


★以下、お受けになる方の情報をお書きください★
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＊戸籍上の本名を正確にご記入ください。
＊旧字、特殊漢字も使用出来ます。
＊スマホ、PCでも変換出来ない漢字は普段使用されている表記で結構です。
ふりがな必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
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〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等

＊町名まで必須、番地は不要です。
＊海外の方は「東京都」を選択し、国名以下を読みを含めて記載してください。
ご連絡先メールアドレス必須
＊auto-reply@formzu.com及びinfo@breath-of-love.comからご連絡を差し上げます。
フォーム送信前にPCとURL付きメールを受け取れるよう必ず設定をご確認ください。
＊Rメール(楽天モバイル)・hotmail不可、携帯アドレスも避けてください。

確認用
コースと料金、お支払方法必須
＊ゆうちょ宛銀行振込は振込手数料が別途必要です。
＊Squareオンライン決済は決済手数料4％を含んだ金額になります。
【任意】
開始日時指定
 月  日  時開始 
＊特にご希望がなければお支払い手続きの翌日午前9時から自動開始します。
空欄のままで結構です。
＊明日から1週間以内の日程でご指定ください。
ご家族へのワークが不安な方はこちらにご希望をお書きください。
＊ご家族へのヒーリングをしないでほしい場合、ヒーリングをしてもいいご家族を限定したい場合、もしくはどうしてもご家族のお名前や生年月日、続柄などの情報をお知らせしたい場合のみお書きください。
＊精神疾患含め闘病中の方、障害をお持ちの方、妊娠中の方、未成年者が含まれていても差し支えありませんが、ご不安な場合はご自身の責任において判断ください。
＊特にご不安がなければご記入いただく必要はありません。
＊メッセージなどはお書きにならないようお願いします。
ご質問、ご相談がある方はコンサルテーションをご利用ください。
確認事項必須
＊必ずワーク案内の注意事項及びご利用規約をご熟読ください。
⇒https://breath-of-love.com/course/karmarelease-ascension/
⇒https://breath-of-love.com/agreement/

＊精神疾患で通院・投薬中の方、幻覚・幻聴等の自覚症状のある方、借金のある方のお申込はお断りしております。

＊医療行為ではありません。

＊変化の現れ方には個人差があります。
効果を保証するものではありません。

＊完全遠隔セッションには開始・終了のご連絡、質問対応、フィードバックが含まれません。
ご納得いただけない場合はお申込をご遠慮ください。

お申込送信時点でこれらのすべてを確認・同意したものと判断させていただきます。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須