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【再生医療・疾病報告審査】JSCSF再生医療等委員会 疾病報告審査申し込みフォーム

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3 完了
【疾病報告審査の場合】
・契約書作成(1申込毎に1件=5万円、1申込時に複数審査可)は不要です。
・事務局手数料(疾病報告審査件数毎に1件=1万円)は【必須】です
・審査希望の項目と件数を選んでください
・疾病報告審査の費用はすべて無料です。
・事務局手数料は銀行振込またはクレジットカード(Paypal)にてお支払いください
※入金確認後、事務局よりご連絡致します
※審査開催日は下記サイトでご確認ください(jscsf.org/treatment-case-study)
※特商法のページはこちら(jscsf.net/crormo/tokushoho)
必須
審査項目名
単価
審査依頼数
小計
契約書作成料(申込1件あたり50,000円、複数審査可)
50,000円
不要
【必須】事務局手数料(疾病報告審査1件あたり10,000円)
10,000円
1種再生医療(一般)の疾病報告審査
0円
1種再生医療(JSCSF会員)の疾病報告審査
0円
2種再生医療(一般)の疾病報告審査
0円
2種再生医療(JSCSF会員)の疾病報告審査
0円
3種再生医療(一般)の疾病報告審査
0円
3種再生医療(JSCSF会員)の疾病報告審査
0円
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(外税)]
[合計]
申込医療機関の名称必須
フリガナ(申込医療機関の名称)必須
①再生医療提供計画名
②計画番号
③種別(例:ASC2種、PRP3種等)
④提出資料の共有リンク(フォルダのリンク共有にてご提出下さい。データ閲覧可能な形式に限ります。)

※審査希望の計画が複数の場合は各計画ごとに改行してご入力ください必須
再生医療提供計画名(計画番号)
(複数の場合は改行してください)必須
疾病報告の内容
(具体的に分かりやすく、時系列を簡潔に、記載してください)必須
申込医療機関は、日本先進医療臨床研究会の会員ですか?必須
医療機関の住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡担当者様
(医療機関事務または届け出サポート法人様)必須
連絡担当者・電話番号必須
 -  - 
連絡担当者・メールアドレス必須

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