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高齢者宅 訪問支援【ご予約】フォーム

良くお読みください。
この『高齢者宅 訪問支援』は【ご予約】となります。

【ご予約】なので、訪問が確定してからの入金となります。

申込みフォームからの内容では、十分にデータが取れないので、担当の白鳥一彦から「申込み内容の確認」のため、電話を入れさせていただきます。

また、訪問実施は、6月からとなります。
なぜなら、地域サポーター(訪問実施する者)に、医師を講師とした「在宅介護教育実習」をして、寄り添いレベルを上げてから訪問するからです。

今回の訪問対象 高齢者は、基本的には「要支援 1 及び 2」の方々を対象としていますが「要介護」の方にも状況により対応いたします。
訪問の種類をお選びください。
各訪問とも、4~6時間を想定しています。
交通費はいただきません。
訪問の種類必須
その他をご記入
ください
お申込みが「ご本人」なのか「ご家族、知人」であるのか、間違えないように選択してください。

また、対象者の介護区分も正確に教えてください。
申込者区分必須
介護区分必須
その他をご記入
ください
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上記住所と同じ場合は、無記入で構いません。
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連絡事項
 予約申込み をありがとうございました。