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*pukalani* イベント参加申込フォーム
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3 完了
折返し、自動送信メールにてご連絡申し上げます。
返信がすぐ来ない場合は迷惑メールボックスやプロモーションボックスなどご確認ください。
それでもメールが来ない場合はメールアドレスが間違っていた可能性、もしくは、当方からのメールがプロバイダーによって弾かれている可能性があります。
対策1)お手数ですがもう一度フォームからお申し込みいただく また
対策2)
pukalani.xyzドメインからのメールが受信できるよう設定を
お願いいたします。
※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて保護されております。
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複数項目にチェック可能です。
開催日程決まっていないけれど、参加したいものがある場合、チェックいれていただければ開催調整します!
3/13 イオン水シャワーヘッド体験談シェア会@zoom
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その他
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※住所は郵便番号を入れ、住所検索で表示されるところまでで結構です
↓海外在住の方は郵便番号の代わりこちらに国名と都市名をご記入ください
電話番号
必須
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携帯。お持ちでない場合はご自宅の電話番号を。
ご希望の参加日時(第1希望)
西暦
年
01
02
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07
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月
01
02
03
04
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25
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28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時
00
30
分
日程の選択肢がない/日程調整が必要の場合にご希望を入力ください
ご希望の参加日時(第2希望)
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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12
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31
日
10
11
12
13
14
15
16
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18
19
時
00
30
分
その他ご希望の曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
祝日
特記事項
避けたい曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
祝日
特記事項
ご希望の時間帯
午前中
午後
夕方以降
特記事項
興味関心のあること
必須
除菌力
消臭力
湯シャン
鮮度還元力
洗剤を使わない生活
地球環境改善
経皮毒を減らすこと
経口毒を減らすこと
カラダに優しい生活
地球に優しい生活
免疫力アップ
体質改善
その他
その他参加の動機、お問合せ内容、ご希望、ひとことコメントなど
ご紹介者、検索キーワードなど
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