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あしやキッズファーマシー2026
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精道小学校
山手小学校
潮見小学校
浜風小学校
打出浜小学校
宮川小学校
岩園小学校
朝日ヶ丘小学校
その他
お子様の学年をお選びください
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4年生
5年生
6年生
参加希望時間(所要時間 約1時間)※申し込み状況で希望時間が難しい場合があることをご了承ください。
必須
①10時~
②11時~
③12時~
④13時~
⑤14時~
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確認用
お電話番号
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消毒用アルコールや調剤体験でお菓子等を使用します。アレルギー項目等あればご記載ください。
洋服のサイズ(白衣の割り振りで参考に致します)
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130cm
140cm
150cm
160cm
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