市立野洲病院／オンライン面会お申込フォーム

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本院では、入院患者さまのご家族さま向けにビデオ会議を利用したオンライン面会を行っております。
○オンライン面会は、入院患者さまのご家族からのお申込みに限らせていただいております。
○お住まいが別々のご家族の方々が同時にオンライン面会可能な機能を有しておりますが、オンライン面会に同時参加できる人数は入院患者さま1名に対してご家族様2名までとさせて頂きます。
○オンライン面会の通信ソフトは、シスコ(Cisco)社のシスコウェブエックス(Webex)を使用します。ズーム(Zoom)ではございません。タブレットやスマートフォンで接続される場合、事前にアプリのインストールが必要です。
○オンライン面会の通信ソフトは、ご自宅に光回線等の高速インターネット回線があることが必要です。
※目安としてユーチューブ(YouTube)・ネットフリックス(Netflix)・アマゾンプライム(Amazon Prime)等の動画配信サービスがストレス無く視聴できる程度の通信環境が必要です。
○高速通信環境がある環境でも不測の事態によりオンライン面会ができない場合があります。

入院患者さんの氏名必須

姓

名

入院患者さんの診察券番号(カルテ番号)

※診察券番号(カルテ番号)がお分かりの場合入力ください。

入院患者さんの生年月日必須

令和▾

令和
平成
昭和
大正
明治

年

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月

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日

お申込者の氏名必須

姓

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入院患者さんとの続柄必須

※オンライン面会は、ご家族様からのお申込みのみに限らせていただいております。

お申込者の電話番号必須

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お申込者のメールアドレス必須

確認用
※オンライン面会には、お申込者さまのメールアドレスが必要です。
※携帯電話のメールアドレスを指定されますと、個人様毎のメール受信制限設定により当院からの返信ができない場合がございます。パソコンメールアドレス(プロバイダから割り当てられたアドレス、若しくはYahooメール、Gmail等)にてお願いします。

申込日以降３週間以内
平日14:00～16:00の時間帯　にて
オンライン面会の都合が付かない日
※オンライン面会の希望日ではございません。ご注意下さい。

0文字

申込日から3週間以内、平日14:00～16:00の時間帯にて、ご都合が付かない日があれば教えてください。教えて頂いた日を避けてオンライン面会日を調整させて頂きます。
※オンライン面会の希望日ではございません。ご注意下さい。

オンライン面会への同時参加を希望される場合のご家族のお名前

姓

名

※オンライン面会に同時参加できる人数は入院患者さま1名に対してご家族様2名までとさせて頂きます。

入院患者さんとの続柄

オンライン面会への同時参加を希望される場合のご家族のメールアドレス

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