入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
‘長崎宏子のベビーアクアティクス’1月スタートコース(新規入会)
1 申込み
2 内容確認
3 完了
コース選択
*
コース
料金
参加組数
小計
プレミアム「イヤー」年間パス (キャンペーン料金)
198,000円
組
円
プレミアム「クール」(キャンペーン料金)
75,000円
組
円
プレミアム18
69,620円
組
円
レッスン8
37,440円
組
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
支払方法
*
クレジット決済(PayPal)
銀行振込
下記の項目につきましても、必要事項を記入し、「内容確認画面」の末尾にある「ペイパルでチェックアウト」ボタンからクレジットカードにてご決済ください。決済が完了しますと参加登録完了メールが送信されます。
*
は入力必須です。
会員名(お子様のお名前)
*
フリガナ
*
生年月日
*
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
*
男
女
クラス選択
*
月曜日
火曜日
金曜日
土曜日
日曜日
全クラス
■プレミアムの方はすべてのクラスにお入りいただけますので、全クラスをお選びください。
保護者のお名前
*
フリガナ
*
続柄
*
母親
父親
祖母
祖父
おじ
おば
その他
メールアドレス
*
確認用
正確にご記入してください。このフォームを送信後、申込受付メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っております。迷惑フォルダもお調べください。
ベビーアクアスーツ
*
ピンク
イエロー
サックス
ノーコン
不要
■ベビーアクアスーツをプレゼントいたしますので、お好きな色をお選びください。
■不要の場合も参加費の減額はございませんので、御了承ください。
Lサイズ希望
*
する
しない
*身長目安:Mサイズ65~85cm Lサイズ85~100cm
お子様の出生体重(g)
*
*出生時の体重をご記入ください。
出生状態
*
正常
その他
*その他の場合は、メッセージ欄にご説明ください。
直近健診
*
1ヶ月
3ヶ月
6ヶ月
9ヶ月
1歳
1歳半
2歳
健診結果
*
良好
その他
*その他の場合は、メッセージ欄にご記入ください。
メッセージ
メッセージがある場合はご利用ください。
住所
*
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
*
-
-
承認事項
*
同意する
同意しない
*同意しない場合は、参加申込は成立いたしません。
*承認事項は申込確認メールにも記載されます。
*下記【承認事項】に
必ず同意の上、お申込ください。
1.お申込み手続きは、所定参加申込用紙のご提出あるいは所定のウエブフォームからのお申込をいただいた上で、参加費のお支払いをもって完了いたします。
2.正常な手続きにより一度納入された参加費につきましては、主催者が認める特別な場合を除き、返還はいたしませんので、ご了承ください。
3.お申込み時にクレジットカードでの決済がいただけなかった場合は、申込フォーム送信から3日間、登録情報をお預かりいたします。同期間内に参加費のお支払いをいただきますようお願いいたします。期日までにお支払いが確認できない場合には、お申込みを一端取り消されたものとさせていただきます。なお、お振込手数料はご負担いただきますようお願いいたします。
4.期間中の開催日に所定の回数のレッスンをお受けいただきます。プレミアムコース以外は、当該曜日のみのご参加となります。原則として、振替、休会制度はございませんので、ご了承ください。*ただし、シェラトン・グランデ・トーキョーベイ・ホテルでの開催の場合、お休みについて所定の手続を行った場合、回数限定で振替を認める場合があります。(この手続きにつきましては、入会後にお知らせします)
5.長崎宏子のベビーアクアティクスのレッスンに参加することによって、なんらかの不利益を蒙ったとしても、その不利益が主催者の過失と事実認定される場合を除いて、主催者はその責任を負いません。
6.参加お申し込み後、ご住所、お電話番号などの変更があった場合は、必ずご連絡ください。
保護者を2名まで追加登録できます。保護者登録された方がプールエリアへのアクセスが認めれれます。
追加登録保護者1
続柄
父親
母親
祖父
祖母
おじ
おば
その他
追加登録保護者2
続柄
父親
母親
祖父
祖母
おじ
おば
その他
ベビーアクアティクス会員の御紹介ですか?
はい
参考までにお聞かせください
会員名
ベビーアクアティクス会員からのご紹介の場合、ご記入ください。
下記の項目にチェックを入れて
「内容確認画面へ」
をクリックしてください。次のページ末尾にある
「ペイパルでチェックアウト」
ボタンからクレジットカードにてご決済ください。決済が完了しますと入力された情報が送信され、参加登録完了メールが返信されます。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
*
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ