入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
薫風-kunpuu- オーダーメイドパフューム ご予約フォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
薫風の【オーダーメイドパフューム】に興味をもってくださり、ありがとうございます。
●下記フォームに入力後、送信してください。
48時間以内に折り返しご連絡いたします。
※オンラインの場合:お支払いが確定してからご予約完了となります。
お支払いは銀行振込。
尚、誠に恐縮ですが振込手数料はお客様負担とさせていただきます。
※振込先は別途ご連絡させていただきます。
ご希望日時
例)
①2020/12/1 13時~
②2020/12/3 15時~
必須
① ② ③
対面orオンライン
必須
当サロンで対面
オンライン
お選びください。
必須
①初めての方:ガラス香水ボトル30ml 6,000円
②リピーター様:ガラス香水ボトル30ml 5,000円
③初めての方:ルームスプレー30ml 4,000円
④リピーター様:ルームスプレー30ml 3,500円
※オンラインでのお申込みの場合、別途送料690円いただきます。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
確認用
連絡事項、メッセージなどあればご記入ください
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。