【DISCOVERY】ユーザー登録申請フォーム

1 基本情報

2 サービス利用料 / 入金方法

3 内容確認

4 完了

内容をご理解の上、申請をお願いします。

⇒ 概要書面

⇒ 取扱商品

基本情報

氏名または法人名必須

※法人の方は姓のところへ入力
例）株式会社氣樂ラボ

姓

名

※法人登録の方は、登録後登記簿謄本をFAXにて当社へ送付願います。
セイ

メイ

性別必須

生年月日必須

西暦年月日
※半角英数
※法人の方は設立日

主要連絡先必須

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希望する場合は空欄

ご登録住所必須

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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

様方

配送先住所必須

※ご登録住所と異なる場合は、配送先住所をご入力ください。

登録住所と同じ

登録住所と異なる

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

様方
配送先電話番号 - -
ご登録住所と異なる場合のみ入力

紹介者情報

紹介者名必須

電話番号必須

- -

サービス利用料

●入会金：990円(税込)
●サービス利用料：990円(税込)/月

※口座振替ご希望の方は、自動払込利用申込書をDISCOVERYカスタマーセンターに20日までに到着。

初回サービス利用料必須

合計1980円（税込）になることを理解しました。（入会金990円　初月分990円）

※【口座振替ご希望の方】2か月分となり、合計2,970円となります。

ご入金方法

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　お振込み
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※必ずご本人様名義でお振込みください。

※振込手数料は、ご本人様負担となりますので予めご了承ください。

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　クレジットカード
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※必ずご本人様名義のカードでご登録ください。

※次回以降の決済は、今回ご登録されたクレジットカードで行います。
決済IDのみご入力願います。

※カード変更をご希望の場合は、次回注文時にご変更ください。

※当社のクレジットカード決済は、海外決済機関を利用している為、クレジットカードのご利用明細には商品名が記載されず、請求名に国名や都市名が英語で記載されることがあります。

※ご利用のクレジットカードによっては、海外決済機関を利用する場合、利用制限やリボ払い設定がされていることがありますのでご注意ください。（楽天カード、イオンカード、トヨタカードなどは利用制限が設定されている場合があります）

※ご注文金額と一致する明細でご不明な点があれば、当社までお問い合わせください。

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　口座振替（月額）
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

※ゆうちょ銀行限定

後日、登録完了書類に同封している「自動払込利用申込書」に必要事項を記入し、返信用封筒にてご返送願います。
※最初の2か月分をお振込みにてお支払いください。

初回支払い必須

お振込み

クレジットカード決済

【クレジットカード決済の方】
03-6636-5655に電話をかけていただき、ガイダンスに従い、8桁の決済IDを発行してください。

2回目以降の支払い方法必須

クレジットカード決済

口座振替

※ゆうちょ銀行限定
登録完了後に同封している「自動払込利用申込書」に必要事項を記入し、返信用封筒にて
ご返送願います。
※最初の2か月分をお振込みにてお支払いください。

【クレジットカード決済の方】
03-6636-5655に電話をかけていただき、ガイダンスに従い、8桁の決済IDを発行してください。

決済ID

※数字8桁

カード番号

※カード番号下4桁

有効期限

例）2023年1月➡0123

備考欄

このフォームはFormzuで作成しました。