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鳥栖ピアノステップ　受賞コンサート申込フォーム
【ステップコース】

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
■会場・開催期日
　”夢コンサート”
　　アクロス福岡シンフォニーホール
　　２０２４年３月２３日（土）　１３：００～開演予定

　”ごほうびコンサート”
　　鳥栖市民文化会館大ホール
　　２０２４年３月１０日（日）　１３：００～開演予定
申込期日　２０２３年１１月２１日（火）　～　１１月３０日（木）当日消印有効
振込（払込 ）番号必須


※窓口にてお振込の場合は振込後の払込票受領書に記載されている取扱番号等をご記入下さい。

※ATMにてお振込の場合はご利用明細表に記載の取扱番号等をご記入下さい。

※クレジットの場合は取り引きＩＤをご記入下さい。

※お振込が完了されていない場合はお申し込みをすることができません。
■受賞情報入力欄
予選参加地区必須

※参加した地区を選択してください
参加部門必須

※参加した部門を選択して下さい
■出演資格

　”夢コンサート”

　　鳥栖市長賞、鳥栖市教育長賞、最優秀賞、金賞　各受賞者

　”ごほうびコンサート”

　　鳥栖市長賞、鳥栖市教育長賞、最優秀賞、金賞、銀賞、銅賞、努力賞　各受賞者
受賞
全国大会 
■受賞コンサート会場

※コンチェルト演奏の方は別途負担金があります。

※ビデオ撮影に関しまして、業者が入ります。

　本人を含め禁止とさせていただきます。

　詳細は後日お知らせいたします。

※福岡会場、鳥栖会場共に入場無料です。

　招待券をお送りいたします。

　希望枚数（チケット代一切不要）を

　申込フォーム下部の項目でご記入下さい。

　記入の無い場合は１０枚程度お送りいたします。

※会場でのリハーサル時間は特に設けておりません。

　（それぞれの会場で練習室を開放しています）
参加会場必須
■演奏曲情報

※演奏時間

　・Ｓ１、Ｓ２　　　　　【５分以内】

　・Ｓ３、Ｓ４、Ｓ５　　【１０分以内】

　・Ｓ６、Ｓ上級、Ｓ上級【１５分以内】
（夢コンサート）曲目１
曲　名　 
楽　章　 
※楽章がない場合は、「なし」とご記入下さい。
作曲者 
演奏時間 
（夢コンサート）曲目２
曲　名　 
楽　章　 
作曲者 
演奏時間 
（ごほうびコンサート）曲目１
曲　名　 
楽　章　 
※楽章がない場合は、「なし」とご記入下さい。
作曲者 
演奏時間 
（ごほうびコンサート）曲目２
曲　名　 
楽　章　 
作曲者 
演奏時間 
■演奏者情報入力欄
お名前必須
姓　 
名　 
ふりがな必須
せい 
めい 
在学校名・学年
・学年 
※在学されている方は必ずお書き下さい

※大学生／一般の方は卒業校をお書き下さい
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
電話番号
 -  - 
記入例：0942-83-7062
携帯電話必須
 -  - 
記入例：090-1783-0001
■使用される場合はチェックマークを入れて下さい
補助器具

※アシスト・補助ペダルはご持参ください

※アシスト・補助ペダルは指導者または保護者でセッティングしてください
■指導者情報入力欄
※複数の生徒様を申し込まれる方は、
　２人目からは指導者氏名のみの記入でかまいません。
指導者氏名
指導者住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
電話番号
 -  - 
■プログラム情報入力欄
コンサートプログラムに掲載されます
本人顔写真必須
6Mバイトまで
※無帽・肩から上・正面・カラー
コメント
（１００文字程度）必須

例）
・演奏、曲の感想

・合格した喜び

・ピアノを習っていることで心に残っている思い出、経験、想いとか
チケット希望枚数
招待券　×　  枚  
福岡会場・鳥栖会場共に入場無料です。

希望枚数（チケット代一切不要）をご記入ください。

記入のない場合は招待券を１０枚程度お送りいたします。

■チケット配布についてのお願い

多くの方に聴いていただきたいので、学校やピアノ教室のお友達・ケアハウス等にお配りください。
メールアドレス必須

申込内容のコピーをメールします。

「自分にも送信内容のコピーメールを送る。」のチェックはそのままにしてください。

送信後にコピーメールが届かない場合は、お問い合わせください。

※その前に「迷惑メール」ボックスのチェックをお願いします。
■備考

※本コンクールで行われる全ての演奏の録音、肖像等の権利は全て主催者である音の夢ピアノコンクール実行委員会に帰属します。

※当日は必ずスタンプシートを持参してください。コンサート出演は１スタンプです。（忘れた場合スタンプ押印はありません）