入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
日本集中治療医学会展示ブース来場予約申込フォーム
【集中治療専門医になりませんか?サブスペシャリティ宣伝ブース by U35】
(第51回日本救急医学会総会・学術集会内)
開催日:11月28日(火)~11月30日(木)
当ブースにご興味を持っていただきありがとうございます!
「どうやったら専門医になれるの?」「どこで研修したらいい?」「試験ってどんな感じだった・・・?」色々気軽にご質問いただければと思っています。下記フォームに入力してください。どうぞよろしくお願いいたします。
※フォームでは複数の日時をお選びいただくことはできません。
※希望日時が定員に達しており申し込みできない場合は、希望日時の最下部の項目「希望日時が満員だった」に「1組」と入力ください。さらに「ブースで私たちに聞きたいことを教えてください」の欄に来場希望時刻をご記入ください。お待たせするかもしれませんが可能な限りご希望に沿うよう対応いたします。
※本ブースは主に若手医師を対象としています。専攻医プログラムや採用人数など、事務的な話は下記セッションで聞いていただけると幸いです。
セッション名:日本集中治療医学会企画
機構認定サブスペシャルティとしての集中治療科:皆さんの質問にお答えします
11/28(火) 17:30-18:30 第3会場 東京ドームホテルB1階 天空(センター)
必須
希望日時
単価
来場
小計
11月28日(火)13時来場
0円
在庫なし
円
11月28日(火)14時来場
0円
在庫なし
円
11月28日(火)15時来場
0円
在庫なし
円
11月29日(水)13時来場
0円
在庫なし
円
11月29日(水)14時来場
0円
在庫なし
円
11月29日(水)15時来場
0円
在庫なし
円
11月30日(木)10時来場
0円
在庫なし
円
11月30日(木)11時来場
0円
在庫なし
円
11月30日(木)12時来場
0円
在庫なし
円
希望日時が埋まっている
0円
在庫なし
円
[合計]
円
お申込みいただく方の情報をご入力ください。
お名前
必須
ご所属施設
必須
卒業年度
必須
西暦
年
取得資格
必須
集中治療医学会の会員ですか?
必須
会員です
会員ではありません
メールアドレス
必須
確認用
ブースで私たちに聞きたいことを教えてください
必須
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。