OVHC保険お申し込み

1 - お客様情報入力
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■ お客様情報
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▼ フルネーム（例：佐藤 花子）

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※メールアドレスに誤りがあると、返信が出来ませんのでご注意ください。
※@yahoo.ne.jp, @icloud.com等のメールアドレスは正しく送受信されない場合がございます。可能でしたら他のメールアドレス（@gmail.comなど）をご利用ください。
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※日本以外の方は、国番号もご入力ください。
例：+61-03-1234-5678 → +613-1234-5678 と表記
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西暦  年  月  日 
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その他の場合： 
有効期限  年  月  日 
ビザグラントレターの添付必須
パスポート情報必須
パスポートNo. 
有効期限  年  月  日 
パスポートの写し必須
6Mバイトまで
※顔写真ページの写しをご添付ください。
オーストラリアでの住所（保険カード郵送先）必須
例：Unit5 27-29 Abc Street, Sydney, NSW, 2000 Australia

※保険カードの日本への郵送は行っておりません。
加入と同時にオーストラリア国内の住所へ発送されるため、ご加入時に日本滞在の方は、オーストラリアの郵送先をご用意の上お申し込みください。
日本の住所必須
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■ 健康状態に関する告知
過去12ヶ月以内に、何らかの治療や薬剤の処方を受けていますか？必須
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「はい」を選択された方は、下記に詳細をご入力ください。

▼ かかりつけ医や専門医の詳細
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