入力内容保存／読込

エスティペンダントチタン購入フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
この度は、ご注文ありがとうございます。ペンダントの個数、お支払方法をお選び下さい。必須
商品名
単価
注文数
小計
エスティペンダントチタン（ニトロペン舌下錠1-2錠用）
18,800円
個
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
※銀行振込み手数料は、お客様負担とさせて頂きます。
また、商品の発送はご入金確認後となりますのでご了承ください。
ネックレスチェーンの長さをお選び下さい
ネックレスチェーンの長さをお選び下さい必須
ネックレスチェーンの長さをお選び下さい。
無料でオーダー出来ます！

65・70センチは留め金具のあり、なしも選べます。
お客様情報、送付先住所をこちらにご入力ください。
お名前必須
フリガナ必須
性別
年齢
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
携帯電話番号だけでも大丈夫です。
携帯電話番号
 -  - 
FAX番号
 -  - 
送付先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
送付先お名前

※プレゼントなどでご注文者と違う場合は送付先のお名前をお願いします。
送付先電話番号
 -  - 
※プレゼントなどでご注文者と違う場合は送付先の電話番号をお願いします。
商品お届けのご希望
お届け、曜日のご希望
お届け、時間のご希望
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。
只今、統計調査中です。必須ではありませんが、ご協力お願いいたします。
ご協力お願いします。
薬の種類、ご使用者

■上記ご注文フォームが使用できない場合は、stpendant@aimodel.jpまでメール、またはお電話でご連絡お願いします。当社からご連絡いたします。
　　　　
■FAXでのご注文は、ファックス・注文用紙、をプリント印刷してFAXにて送信お願いします。
注文用紙はこちらをこちらから
https://www.aimodel.jp/pdfchumonn.pdf　　　　

※お電話でのご注文は、下記までご連絡お願いします。
（有）エーアイモデル　TEL：0４６６－３０－４６３０（月曜日～金曜日１０：００～１８：００受付）
DigiCert Secured Site Seal