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デモ品貸出依頼フォーム

※ご注意※
ユーザー様からの直接のご依頼は受け付けておりません。
デモ品依頼をされる場合は、必ずお出入りされておりますディーラー様へご依頼ください。ご協力のほどお願いいたします。

修理に関するお問合せに関しましては、下記URLよりお願いいたします。
https://ws.formzu.net/fgen/S81962615/
※ご入力いただいた内容及び個人情報は、貸出品の発送業務を行う場合のみ利用し、紛失や漏洩が発生しないように弊社にて適切に管理いたします。 入力していただいた個人情報をご本人様の同意なしに提供することはありません。
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「レシプロックコントラ」デモ器の貸し出しは行っておりません。
訪問デモをご希望の場合、お手数ですが「info@mokuda.co.jp」までお問い合わせください。
付属品
付属品をご希望の場合、下記リストからお選びください。
備考
※その他ご要望はこちらへご入力ください。
貸出期間中の費用負担について必須

１．当該医療機器の設置費用は使用者の負担とする。
２．当該医療機器の撤去費用は使用者の負担とする。
３．貸出期間中の保守修理費用は使用者の負担とする。
４．貸出期間中の消耗品費等は使用者の負担とする。
５．運賃及び送付・梱包費用は発送者の負担とする。
卸名（一次卸名）

会社名/支店・営業所名
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ディーラー名（二次卸名）必須
ディーラー様を経由していない場合は「なし」とご入力ください。
 様  
会社名/支店・営業所名
ご担当者名
 様  
ユーザー名（貸出先）必須
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医院名/技工所名等
開業予定等、名称が決まっていない場合、「未定」とご記入ください
ご担当者名
 様  
電話番号必須
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電話番号が不明の場合、「000-000-0000」とご記入ください
住所
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郵便番号は、半角数字で入力してください。
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納入先（直送先）情報
営業所・支店名等も含め、正式名称で入力をお願いいたします。
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「医療機器の貸出に関する確認書」について必須