傷害事故受付(約5分で完了)
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
■
傷害事故(番号長押しで発信)
0120-727-110
▼事故情報▼
受付者メールアドレス
※間違いが多いので正確にご入力ください
必須
確認用
例：s.tarou@sompo.co.jp
事故日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時 ころ
事故現場住所
必須
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
事故内容(できる限り詳細にお願いします)
必須
例：片側２車線の交差点を左折の際に、歩行者の通行の為停車したところ、後ろから突っ込まれた。
警察への届出
必須
なし
あり・人損
あり・物損
あり・人損、物損両方
不明
▼傷害者情報▼
会社名・個人事業主名
例：株式会社 損保商事
ケガをした人
必須
姓
名
例：損保 太郎
セイ
メイ
例：ソンポ タロウ
ケガをした人の生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ケガをした人の住所
必須
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ケガをした人の連絡先
必須
-
-
▼病院・診療所情報▼
病院・診療所名
必須
例：損保病院
連絡先
必須
-
-
部位
必須
頭部
顔面
頸部
肩部
胸部
腹部
脊柱
腰部
上肢
手指
下肢
足指
全身
半身
臓器
神経
その他
症状
必須
骨折
脱臼
捻挫
腱断裂
靱帯損傷
欠損切断
打撲挫傷
神経損傷
急性中毒
創傷
破裂
火傷
その他
▼備考▼
(その他お伝えしたいこと)
備考欄
内容確認画面へ