入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
カウンセリングモニター申し込みフォーム
カウンセリングモニターにご協力いただける方を募集しています
下記をご一読の上、お申込みいただけると幸いです
初めてお申し込みで、カウンセリング終了後にお送りするアンケートにご協力いただける方:5,000円 50分
2回目以降お申し込みの方:通常料金 20,000円のところ 特別価格 12,000円 50分間
ご希望日は、申し込みフォームを送っていただく日から、3日以降に設定して下さい。
◇Google Meatを使用したオンラインセッション
*Google Meatのご利用方法はZOOMと同様です
【お申し込みの流れ】
下記よりお申込みください。
48時間以内に日程調整のメールをさしあげます。
*日程確定後、銀行振込にてお支払いをお願いします。
ご入金の確認報告メールにセション日に使うGoogle MeatのURLを記載してお送りいたします。
【お支払い方法】
銀行振込のみとなっております。
振込先につきましては予約枠が決まり次第、こちらからお送りするメールにて振込先をご連絡いたします。
領収書は振込票を代用していただいております。
【キャンセル規定】
カウンセリングでは既定のキャンセル料がかかります。
2日前~前日:50%
当日:100%
返金の際の振込手数料はご負担をお願いしております。
【その他】
◇精神科や心療内科に通院・投薬治療をされている場合、個人カウンセリングを受けることにより症状が不安定になるケースがありますので、原則としてご利用を遠慮いただいております。
◇個人セッションをご利用いただけるのはご予約いただいたご本人のみとさせていただきます。
お名前
必須
◆ニックネーム可
ご年齢
必須
30代
40代
50代
60代
フリガナ
電話番号
必須
-
-
◆緊急の場合はご連絡することがあります。
メールアドレス
必須
確認用
いずれかを選択して下さい。
必須
初回 モニター 5,000円
2回目以降 20,000円のところ、有料モニター価格12,000円
ご希望の日時を3つほどあげて下さい 日程を調整し、後日ご連絡いたします。
ご相談概要
必須
お話しの概要や、連絡事項などをご記入ください。
(例:人生のパートナーとの出会いがなかなか叶わない、夫、パートナーとの関係に悩んでいる等)
個人情報取り扱いへの同意
必須
同意する
お客さまからお預かりした個人情報は、カウンセリングに関するご連絡やご案内、資料の送付などに使用し、その目的以外では使用いたしません。
法令で求められた場合を除いて、個人情報をお客さまの同意を得ないで第三者に提供することはありません。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。