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寄せ植えレンタル申し込みフォーム

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商品名
単価
注文数
小計
寄せ植えレンタル１つ
10,000円
個
円
寄せ植えレンタル２つ
14,000円
個
円
寄せ植えレンタル３つ
21,000円
個
円
熊谷市内配達限定半額キャンペーン：寄せ植えレンタル１つ
5,000円
個
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[消費税10%(外税)]
円
[合計]
円
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寄せ植えを置きたい場所の日当たりは？必須
参考までに、お好きな色や雰囲気（モダン・ナチュラル・和・キュートなど）があれば教えてください
伺う際に、ご自宅に車を停める場所は貸していただけますか？必須
いいえの方へ　短時間車を停めて置ける場所が近くにあれば教えてください
紹介者さんがいらしたら、ご記入ください
この寄せ植えを置く上で、心配なことはありますか？ご自由にご記入ください
連絡事項などありましたらご記入ください