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K-CarMeeting in CENTRAL CIRCUIT
(耐久レース用)
セントラルサーキットで開催する『K-CarMeeting 耐久レース』用の
エントリーフォームとなります。
各項目の入力をお願い致します。
開催日:2023年9月17日(日)秋大会
※受理書はメールで届きます※
①受理書は全てメールにて送付致します。
・資料はPDFを添付致します。パソコンからのメールが
届くようにしてください。
②入場料は各自ゲートにてお支払いください。1,000円
・入場券の送付は無くなりました。
・セントラルサーキットライセンスカード保持者は提示で
ご入場頂けます。
③NA660は
「アクレカップNA660シリーズsupported byヴィツアータイヤ」
となりますので、ロールバーを付けていない車両での参加は出来ません。
ただし、ロールバー未装着のNA660車両は、SSクラスでの参加は可能です。
④振込先は下記の通りとなります。
みなと銀行 上郡支店
(普)3459628
セントラルサーキットイベント事務局
事務局長 神吉 正信
開催日
必須
2023年9月17日(日)秋大会
希望される参加日程を選択してください。
お客様情報
代表者 氏名(本名)
必須
代表者 フリガナ
必須
代表者 メールアドレス
必須
受理書は下記メールアドレスへ送信致します。
パソコン、添付ファイルのついたメールが届く
アドレスの登録をお願いします。
確認用
代表者 住所
必須
〒
-
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都道府県
東京都
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青森県
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静岡県
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三重県
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和歌山県
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島根県
岡山県
広島県
山口県
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香川県
愛媛県
高知県
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福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
代表者 携帯電話(電話番号)
必須
-
-
出場に関する入力
出場クラス
必須
マイカーはドライバーがそれぞれ自分の車両で走行するクラスです。
NA
ターボ
NAマイカー
ターボマイカー
ドライバー① 氏名
必須
本名を入力ください。
ドライバー① フリガナ
必須
ドライバー① 年齢
必須
歳
ドライバー① 携帯番号(電話番号)
-
-
ドライバー① メールアドレス
確認用
ドライバー② 氏名
必須
本名を入力ください。
ドライバー② フリガナ
必須
ドライバー② 年齢
必須
歳
ドライバー② 携帯番号(電話番号)
-
-
ドライバー② メールアドレス
確認用
ドライバー③ 氏名
※3人目のドライバーがいる場合は必ず入力ください。
本名を入力ください。
ドライバー③ フリガナ
※3人目のドライバーがいる場合は必ず入力ください。
ドライバー③ 年齢
※3人目のドライバーがいる場合は必ず入力ください。
歳
ドライバー③ 携帯番号(電話番号)
-
-
※3人目のドライバーがいる場合は入力ください。
ドライバー③ メールアドレス
※3人目のドライバーがいる場合は入力ください。
確認用
ドライバー名(リザルト用)
リザルトに掲載する際、本名掲載を希望されない場合は、ペンネームを入力下さい。
空欄の場合は、本名を使用致します。
各ドライバーの名前を
●●/▼▼/■■ のように入力ください。
※全体的に短めに作成ください。
エントリーチーム名(プログラム/リザルト用)
全角16文字以内
正式車両名
必須
メーカー名
車名
例:スズキ アルト
車両型式
必須
駆動方式
必須
FF
FR
4WD
MR
マイカークラスでエントリーの方のみ入力
ドライバー②とドライバー③の車両、型式、駆動方式をそれぞれ入力ください。
例)ドライバー② → スズキ アルト HA36 FF
よく行くショップ
希望ゼッケン番号(任意)
希望ゼッケンの場合、ゼッケンはご自身でご準備下さい。(左右両ドア2カ所)
希望ゼッケンは、第3希望まで入力ください
(例:30、33、3)
ご希望に添えない場合も御座いますので、ご了承下さい。
※アクレカップご参加の方は、アクレカップ事務局へご連絡ください。
使用タイヤメーカー
必須
GY=グッドイヤー
GR=グッドライド
KH=クムホ
DL=ダンロップ
TY=トーヨータイヤ
HK=ハンコック
VT=ヴィツァー
FD=フェデラル
BS=ブリヂストン
MI=ミシュラン
YH=ヨコハマゴム
etc=その他
メッセージ
参加誓約書
マイスタークラブ事務局御中
私は、K-CarMeeting in CENTRAL CIRCUITに参加するにあたり、主催者およびサーキット職員・係員の指示に従い、セントラルサーキット内の規則を厳守遵守し、スポーツマンとして相応しい行動・言動を保ち、サーキットコース走行及び場内の施設利用することを誓約致します。
私自身並びに私の同伴者・親族者・相続人及び関係者一同、上記行事に参加するにあたって発生した死亡、負傷、その他の事故によるあらゆる被害を被っても、主催者ならびにサーキット職員・係員・関係者やその他の参加者に対して責任の追及や損害の賠償請求、誹謗中傷等を一切行わない事を誓約致します。
尚、これは事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者に起因した場合でも、相違ありません。
また、事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者の手違い等によるものでも同様です。
また、私がセントラルサーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払う事を誓約致します。
また、本大会の対価を得て公開すること、競技会でのドライバー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します。また、いかなる場合でも参加費用の返済要求は致しません。
※個人情報は、マイスタークラブ事務局ならびに株式会社セントラルサーキットの利用者情報として使用されます。サーキットに関わる各種情報の内容は、セントラルサーキットならびに主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。
参加誓約書の同意
必須
同意する
下記へ申込用紙(手書き用)PDFのURLを記載しております。
下段にある誓約書へ参加ドライバーが各自記入、捺印し
開催当日受付にて、必ずご提出ください。
※緊急連絡先も必ず記入ください。
※未成年の方は、保護者の署名と捺印
また印鑑証明のコピー必ずご提出ください。
http://meisterclub.net/wp-content/uploads/2022/04/0682a89dff25b69d4209e20d5c426c30.pdf
お申込みの確認と合計金額
申し込まれたカテゴリーを選んでください。
必須
カテゴリー
単価
注文数
小計
セミ耐久レース
39,800円
チーム
円
セミ耐久レース追加ドライバー(3人目)
2,000円
個
円
[合計]
円
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