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わんにゃん検診協力病院登録フォーム
※協力病院加盟条件:獣医師会に加盟していること
※フォームのご入力・送信後は「お約束事」をご了承頂いたものとさせて頂きます。
「お約束事(pdf)」は以下よりダウンロードできます。
https://drive.google.com/file/d/1VBoKc7wVVHG28aL4r3FZiouS_fO3x3bU/view?usp=sharing
※ご入力頂きました項目を「わんにゃん検診」サイト内にて掲載させて頂きます。(病院名、住所、電話番号、診察日時間・休診日、取扱カード会社、ホームページアドレスなどの案内、定期検診の必要性 を掲載予定です)
病院名
必須
院長名(又は担当者名)
必須
所属の獣医会は?
必須
例:名古屋市獣医師会
住所
必須
〒
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市区町村
町名番地等
電話番号
必須
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メールアドレス
必須
確認用
診察日・時間/休診日:
必須
(記入例) 診察時間:月~土曜日 9:00~12:00 18:00~20:00
休診日:日曜・祝日
取扱カード会社
(記入例)VISA・MASTER・アメックス・JCB・paypay ※1万円以上
貴病院のホームページアドレス・貴病院案内(セールスポイント)
(記入例)ホームページアドレス
https://www.nvcs1122.com/
病院案内 地域に寄り添い、わんちゃん・ねこちゃんにやさしい診療を行っています。
定期検診の必要性についてコメントお願いします。
(記入例)わんちゃん・ねこちゃんの健康状態を把握し、からだの異常を早期発見・早期治療で負担を軽減してあげることが重要です。結果、飼主様の負担軽減にもつながります。
振込口座(検診手数料お振込先)
必須
※入力項目:①金融機関名②支店名③口座種類:当座・普通④口座番号⑤口座名義
※この口座情報はホームページなどに掲載されることはありません。
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このフォームは
Formzu
で作成しました。