入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
お申し込み・お問い合わせフォーム
個人セッション、セミナーのお申し込み・お問い合わせ
まことにありがとうございます。
個人セッションをお申し込みいただく際は、ご希望日時を第3希望までご記入ください。
※こちらのお申し込みは仮予約となります。予約状況を確認しまして、後ほどお客さまと連絡がとれました時点で予約完了とさせていただきます。
※返信の際は、「office@brilliant-light.com」からお送りいたします。
携帯メールでのご登録時には、パソコンアドレスの受信許可設定をお願いいたします。
※ご記入いただいた個人情報は、サロンでのサービスでのみ利用させていただきます。
お名前
必須
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
確認用
お電話番号
必須
-
-
当日、連絡のつく番号をご記入ください。
【個人セッション】
ご希望のセッション名をお選びください。
チャネリングセッション(60分)16,500円(税込)
カスタムヒーリングセッション(100分)22,000円(税込)
【初回】感情の癒しカウンセリング(90分)16,500円(税込)
【2回目以降】感情の癒しカウンセリング(120分)22,000円(税込)
ツインレイコンサルテーション(90分)22,000円(税込)
相談して決めたい
その他
【セミナー・瞑想会】
ご希望のメニューをお選びください。
瞑想会 120分 3,500円(税込)
【遠隔ワーク】
メニューをお選びください。
満月ワーク初めての方 500円(税込)
満月ワーク 1回 5,500円(税込)
財運ワーク初めての方 500円(税込)
財運ワーク 1回 8,800円(税込)
特別ワーク
セッション希望日時・第1希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
時
セッション枠は①11:00~ ②13:00~ ③15:00~ ④17:00~ です。
ご希望日時・第2希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
時
ご希望日時・第3希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
時
BRILLIANT LIGHTを何で知りましたか?
*初回の方のみ必須
ブログ
ホームページ
Facebock
Twitter
お友達の紹介
イベント
チラシ
ご紹介の場合お友達のお名前
お問い合わせ・事前に相談したいことなど
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。