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プレコンチェックフォーム(男性用)
アンケートに回答いただくと、あなたに必要なプレコンアドバイスが提示されます。
本サイトは、秋田大学医学部附属病院が行う秋田県民の健康促進を目指した事業です。
アンケートでは、個人情報保護法で規定する個人情報は取得しません。
アンケート回答内容については個人が特定されない形で集団として解析し、学会・論文等で発表することがあります。
本件に関する問合わせは「あきたでプレコン事務局」までお願いいたします。
あきたでプレコン 担当事務局
秋田大学医学部附属病院 産婦人科医局
(担当 藤嶋明子)
情報提供への同意について
必須
アンケート回答内容の情報提供について同意いたします。
アンケート回答内容の情報提供について同意できません。
現在妊娠を考えていますか?
必須
ここ1−2年以内に妊娠を考えている
現在は妊娠を考えていない
基本事項
年齢
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歳
身長・体重
必須
cm
kg
BMI(身長・体重から自動計算)
生活習慣
タバコは吸っていますか?
必須
はい
いいえ
毎日アルコールを飲んでいますか?
必須
はい
いいえ
感染症
風疹抗体価の検査を受けたことがありますか?
必須
はい
いいえ
わからない
性交時にコンドームをつけていますか?
※現在パートナーの妊娠を希望していない方
必須
はい
いいえ
妊活中
健康管理
自分のライフスタイルで、当てはまる項目をチェックしてください。
必須
サウナ・長風呂
ボクサーショーツやブリーフ、ビキニなど、タイトな下着
ラップトップパソコンの膝の上での使用
長時間の自転車・バイク
不規則な生活
なし
健康診断は受けていますか?
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はい
いいえ
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