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岡山旭東病院 見学依頼フォーム
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岡山旭東病院 見学依頼フォームです。
料金は、
1人1時間5,000円
です。
一週間前後で回答するようにしますが、質問内容によっては、回答に時間がかかる場合があります。
●当院の「個人情報保護方針について」を必ずご確認ください。
https://www.kyokuto.or.jp/kojin_jyoho.html
※入力いただいた個人情報は、当見学の参加者把握と領収書の作成、延期や中止の際にご連絡させていただくこと以外の目的には使用いたしません。
●日時が決定したら、公文書をメールまたは郵送にてお送りください。
●当院の感染状況により、中止になることがあります。
●開催日から1週間以内に参加者、または同居者が新型コロナウイルス感染症と診断された場合や風邪症状、発熱がある場合は参加をご遠慮いただくことになります。
●欠席する場合は、電話にてご連絡をお願いします。
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上記について確認し、了承しました
見学者の病院概要について
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見学者について
担当者
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見学に関する窓口の方
役職・所属
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電話番号
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メールアドレス
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お申し込み人数
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1
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6
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9
10
10名以上
名
複数名でお申し込みをご希望の場合
「担当者」以外の参加者がいる場合、参加者の役職・所属・お名前をご記載ください。
見学について
第1候補日
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第2候補日
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第3候補日
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見学の趣旨・目的
(どのような点を見学されたいか、具体的にご記入ください)
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料金お支払方法
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料金は、1人 1時間 5,000 円です
見学後、銀行振り込みでの支払いとなります(見学後に請求書送付)
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