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★【中目黒校/在校生/年少～年長】
12月クリスマスウィンター•1月ウィンタースクール
2025年度単日お申込み

【中目黒校/在校生/年少～年長】12月クリスマスウィンター•1月ウィンタースクール2025年度単日お申込み
※ご兄弟・ご姉妹でお申し込みの場合は、お手数ですがお一人分ずつお申し込みください。
参加されるお子さまのお名前必須
姓 
名 
ローマ字表記
（お子さまお名前）必須
Last name（姓） 
First name（名） 

※名札に記載します。頭文字は大文字でご記入ください。例：Yamada Taro
お子さまの生年月日必須
西暦  年  月  日 
お子さまの年齢必須
2025年度学年必須
通園中の保育園・幼稚園名必須

例）東京保育園
お子さまの性別必須
保護者様のお名前必須
姓 
名 
ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
※hotmailはスクールからのメールを受信できない場合がありますので、その他のアドレスのご利用を推奨します。
※「@tokyois-as.com」からのメールを受信できるように設定をお願いします。
緊急連絡先必須
姓 
名 

電話番号  -  - 
当スクールへのご通学状況必須
通学しているスクール必須
ご紹介割引コードの有無必須
ご紹介割引コード（お友達を紹介した、お友達に紹介された）をお持ちですか？

ご紹介割引コードをご利用の場合は下記の項目をご入力ください。
ご紹介割引コード 
紹介対象者お名前 
※お友達を紹介した方は紹介した相手のお名前、お友達に紹介された方は紹介をしてくれた方のお名前をご記入ください。
ご兄弟姉妹のウィンタースクールご参加について必須
本ウィンタースクールに、ご兄弟姉妹でのお申し込みがありますか？

<はいとお答えの方>
参加される 兄弟姉妹のお名前を記載してください

お名前 
参加希望日必須
＊お預かりサービス（オプション）料金は、参加費とは別に、ウィンタースクールご参加後の請求となります。
12/22（月）の預かり希望時間必須
□預かりを希望しない方は「希望しない」とご記入ください。
□預かりを希望される方は希望時間をご記入ください。
例）・14:00〜15:00
　　・8:00〜9:00、14:00～18:00
お預かり時間の詳細は必ずホームページ（ウィンタースクールのご案内）をご確認ください。

12/23（火）の預かり希望時間必須
□預かりを希望しない方は「希望しない」とご記入ください。
□預かりを希望される方は希望時間をご記入ください。
例）・14:00〜15:00
　　・8:00〜9:00、14:00～18:00
お預かり時間の詳細は必ずホームページ（ウィンタースクールのご案内）をご確認ください。
12/24（水）の預かり希望時間必須
□預かりを希望しない方は「希望しない」とご記入ください。
□預かりを希望される方は希望時間をご記入ください。
例）・14:00〜15:00
　　・8:00〜9:00、14:00～18:00
お預かり時間の詳細は必ずホームページ（ウィンタースクールのご案内）をご確認ください。
12/25（木）の預かり希望時間必須
□預かりを希望しない方は「希望しない」とご記入ください。
□預かりを希望される方は希望時間をご記入ください。
例）・14:00〜15:00
　　・8:00〜9:00、14:00～18:00
お預かり時間の詳細は必ずホームページ（ウィンタースクールのご案内）をご確認ください。
12/26（金）の預かり希望時間必須
□預かりを希望しない方は「希望しない」とご記入ください。
□預かりを希望される方は希望時間をご記入ください。
例）・14:00〜15:00
　　・8:00〜9:00、14:00～18:00
お預かり時間の詳細は必ずホームページ（ウィンタースクールのご案内）をご確認ください。
1/5（月）の預かり希望時間必須
□預かりを希望しない方は「希望しない」とご記入ください。
□預かりを希望される方は希望時間をご記入ください。
例）・14:00〜15:00
　　・8:00〜9:00、14:00～18:00
お預かり時間の詳細は必ずホームページ（ウィンタースクールのご案内）をご確認ください。
1/6（火）の預かり希望時間必須
□預かりを希望しない方は「希望しない」とご記入ください。
□預かりを希望される方は希望時間をご記入ください。
例）・14:00〜15:00
　　・8:00〜9:00、14:00～18:00
お預かり時間の詳細は必ずホームページ（ウィンタースクールのご案内）をご確認ください。
1/7（水）の預かり希望時間必須
□預かりを希望しない方は「希望しない」とご記入ください。
□預かりを希望される方は希望時間をご記入ください。
例）・14:00〜15:00
　　・8:00〜9:00、14:00～18:00
お預かり時間の詳細は必ずホームページ（ウィンタースクールのご案内）をご確認ください。
食品アレルギーをお持ちですか？必須

〈はいとお答えの方〉対象となる食品・症状およびその重度について詳しく記入して下さい

中目黒校では、アレルギー除去食のご用意がございません。

対応が必要な場合は、お弁当をご持参下さい。＊教材費（ランチ代込み）の返金は致しかねます。
既往症（上記以外のアレルギー、ぜんそく、発作、慢性疾患など）がありますか？必須

<<はいとお答えの方は、以下に詳しくご記入ください>>
日常的に使用している医薬品類はありますか？ある場合、医薬品名、服用手順、注意事項等詳しく記入して下さい。

スクールに参加する上でなにか制限があったり、誰かの手助けが必要になることがありますか？

その他、症状、対処法、注意事項等で補足がございましたらご記入下さい。

かかりつけの医院名 
※ある場合のみ
医院の電話番号  -  - 
スクール実施中の緊急対応に関する同意必須
万一の病気、怪我が発生し、保護者又は緊急連絡先に連絡が取れない場合は、スタッフの判断で、最寄りの医療機関にお連れする等、最適な対処を致します。
「ウインタースクール参加申込案内」に記載されている内容に同意する必須
「ウィンタースクール参加申込案内」（中目黒キンダーガーテン・アフタースクール）
・https://tokyois-kg-as.com/wp-content/uploads/2025/11/Nakameguro-2025ChristmasWinterChirashi.pdf
・https://tokyois-kg-as.com/wp-content/uploads/2025/10/Nakameguro-2025WinterChirashi.pdf
に記載されている内容に同意される場合のみお申し込みください。
※「お申し込み方法」「ご入金お手続き」「キャンセル・変更」「アレルギー」等に関するご案内が記載されています。
個人情報保護方針に同意する必須
プライバシーポリシー
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