入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
あお助産院 オンライン予約
あお助産院のオンライン相談・講座の予約フォームです。
オンラインは全てZOOMアプリを使用して行います。オンライン開催前には必ずZOOMアプリ(無料)をダウンロード頂き、当日はネット環境の整った場所でご利用下さい。
お名前
必須
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
資料の添付をする場合がありますので、受信可能なアドレスをご記入ください。お申込後数日しても受付完了メールが届かない場合はお申込が完了していない可能性がありますので、お手数ですが aojosanin@gmail.com までご連絡下さい。
希望される内容をお選び下さい。(複数ご選択することも可能です)
※オンライン相談をご希望の方は、お申込み後あお助産院より、相談日時のご希望をメールにてお伺いいたします。
※銀行振込、PayPayのお支払いをご希望の方は後日お支払いとなります。必ず合計金額のメモをお取り下さい。
必須
商品名
単価
注文数
小計
オンライン個別相談(1時間)
3,000円
枠
円
オンライン個別相談(2時間)
5,500円
席
円
再受講の方
0円
席
円
HOME あおさん家の方
0円
席
円
8/24 女性のヘルスケア
5,000円
席
円
8/2 手抜き離乳食のお話
3,000円
席
円
8/9 おちんちんのお話
3,000円
席
円
お支払方法:
PayPal(カード/口座決済)
銀行振込(楽天銀行)
PayPay
[支払手数料]
円
[合計]
円
⚫︎お子さんの生年月日(複数お子さんがいる場合は一番年齢の低い子)、または出産予定日をお書き下さい。
⚫︎再受講をご希望の方、HOMEあおさん家をご登録されている方は、受講される講座の名前と受講希望日をご記入下さい。
必須
オンライン相談をご希望はご相談内容をお書き下さい。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。