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「魔除けと浄化のハーバリウム」申込みフォーム

※「内容確認画面へ」を押した後、次の画面で「送信する」を押すのをお忘れなく！
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※都道府県名から最後（番地や部屋番号）まで、省略しないで書いて下さい。（ミスを防ぐため）

（例）東京都渋谷区本町3-7-6-1301 など
何で楽ゆる整体を知りましたか？必須
メールアドレス必須
どのアレンジ（色）で注文しますか？必須
※１）～５）の番号は、案内ページにある写真の番号と対応しています。
参照：http://ht-b.jp/cz/jwphE
パワー・ストーンはどの組み合わせにしますか？必須
※アクセサリーはどれにしますか？
（お任せも可）必須
５種類あるうちから１つ選べます。
（お任せも可）

※どんなものかは↓参照ページへ：
http://ht-b.jp/cz/Eabdj

※色は、ハーバリウム本体に合う最適なものになります。
（もし特別なご希望があれば、備考欄にご記入下さい）
生年月日（できるだけ西暦で）必須
（例）1982/1/11 など
診断を元に素質にあったエネルギーを入れます。
受け取り方法必須

直接の受け取りは、施術かセミナーのときのみ可能です。
（受け取りのみのためのご来院には対応していません）
ギフト用の箱に入れますか？必須
※贈答用などにご利用頂けます
※もしお支払いを↑のお名前とは別の名義で行う場合は、別の名義をご記入下さい
備考
このアイテムが欲しいと思った理由や、制作にあたってのご希望など（もしあれば）

※もし、すでにお持ち浄化グッズと重ならないようにしたい場合は、お手持ちのグッズのパワーストーン名を書いておいて下さい。
楽ゆる式グッズの購入経験は？
複数チェック可
※ラボ会員ID
（健康ラボの会員さんのみ）
ラボの会員さんは、ご記入下さい（いつもの6桁のやつです）
→「何でも割引き」の対象になります。
※確認事項です必須
それぞれ、ご理解いただけたら、チェックして下さい。

受信許可のやり方は、↓こちらをご参照ください。
https://autobiz.jp/mobile/manual.html