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労災発生状況報告書

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確認用
軽貨物運送業以外で、労災保険に加入して他にお仕事をされていますか？必須

直接雇用のアルバイトなど
負傷日時必須
西暦  年  月  日  時  分 
災害の原因及び発生状況必須

どのような場所で
どのような作業をしているときに
どのような物又は環境に
どのような不安全な又は有害な状態があって
どのような災害が発生したか
を記載して下さい。

また負傷日と初診日が違う場合は理由も記載して下さい。
■災害の原因及び発生状況の記載例■

https://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/gyousei/rousai/dl/040325-14-04.pdf
上記の1ページ目の　⑲災害の原因及び発生状況を参考に記載して下さい。

軽貨物運送業記載例
〇〇県〇〇市〇〇１ー１ー１の敷地内で配達を終えて次の配達に向かう時、停車している軽貨物自動車の運転席後方の荷台用スライドドアを閉めた。その時にスライドドアと車体の間に右手中指を挟んで骨折した。
第一報告者の氏名必須

労災発生時に、その事実を現認した人または労災発生の報告をはじめて受けた人を記載（家族は除く。居ない場合は「なし」と記載）
第一報告者との関係性必須

職場の同僚、元請けの社員など（居ない場合は「なし」と記載）
負傷部位と状態必須

右足首捻挫など
受診した病院名必須
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