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管理者養成研修会STEP2申込フォーム
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本研修会はSTEP1を修了した方が対象です。(受講年度は問いません)
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※受講歴のある方は、再受講割引価格でご参加可能です。
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日本理学療法士協会・日本作業療法士協会・日本言語聴覚士協会の会員番号をご記入ください。(都道府県士会の会員番号は不可)
※半角数字にてご入力をお願いいたします。(アルファベット不要)
※会員番号に誤りがある場合、各協会の受講登録ができない場合がございますので、ご留意ください。
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研修会当日の連絡で必要なため、可能な限り携帯番号をご入力ください。
基本的にはメールでご連絡いたします。

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印刷資料の郵送はございませんので、あらかじめご了承ください。


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PDFにて発行いたします。
領収書の再発行および未申請の方が後日領収書の発行を希望される場合、手数料が発生します。
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(宛名空白での発行はできかねます。)


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