1.講師
氏名
必須
氏名(フリガナ)
必須
メールアドレス
確認用
研修名
必須
復職支援研修
プラチナナース研修
福祉施設等への出張研修
新人看護職員研修
新人看護職員交流会
新人看護職員指導者研修
実習指導者講習会
特定分野における実習指導者講習会
看護スキルアップ研修
看護教員・施設教育担当者研修
実習指導者講習会修了者・関係者等の交流会
研修日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
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10
11
12
13
14
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17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
から
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
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15
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18
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20
21
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
まで
2.資料について（該当する項目に☑をつけてください）
送付予定日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
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05
06
07
08
09
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13
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17
18
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20
21
22
23
24
25
26
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28
29
30
31
日
送付方法
メール
郵送
当日持参
その他
印刷方法
カラー
白黒
印刷方法（分割数）
1スライドに収まる
2分割
3分割
4分割
その他
3.使用機器について
パソコンを使用する場合
センターのものを使用する
持参する（Windows）
持参する（Mac）
【持参される場合のお願い】
ＨＤＭＩの差込口がない場合は接続器をご持参ください。
パソコン以外の使用機器
ＵＳＢ
ＤＶＤ
その他（詳細をご記入ください）
4.グループワークについて
グループワークについて
する
しない
グループの人数
人～
人
グループ編成
施設を混ぜる
同じ施設で作る
講義開始時
最初からグループの形にしておく
最初は講義スタイル
5.使用物品について
模造紙使用の場合
枚/各グループ
A4白紙使用の場合
枚
1人に
グループに
付箋紙使用の場合
サイズ
大（7.5cm×7.5cm）
小（2.5cm×7.5cm）
その他
「その他」を選択された場合、「〇cm～〇cm」とご記入お願いします。
「大」付箋使用枚数
枚
1人に
グループに
「小」付箋使用枚数
枚
1人に
グループに
「その他」付箋使用枚数
枚
1人に
グループに
マジック【極太】使用の場合
黒
赤
青
緑
色をご選択ください
マジック【太】使用の場合
黒
赤
青
緑
色をご選択ください
マジック【細】使用の場合
黒
赤
青
緑
色をご選択ください
ホワイトボード使用の場合
台
ホワイトボード用マーカー【極太】使用の場合
黒
赤
青
緑
色をご選択ください
ホワイトボード用マーカー【太】使用の場合
黒
赤
青
緑
色をご選択ください
ホワイトボード用マーカー【細】使用の場合
黒
赤
青
緑
色をご選択ください
不明な点等については、ご連絡をお願いします。
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