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義肢パーツ追加レンタル申込フォーム

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貸与部品名が不明な場合は、通われている病院や義肢製作所の医師、作業療法士、理学療法士、義肢装具士へご確認ください。
追加でレンタルを希望するパーツを教えてください必須
（２種類希望される方のみ）貸与希望部品
パーツを入れるケース（黒い袋）はお持ちですか

ケースの配布は約2年前に開始しました。
そのため、ケースをお渡ししていない方もいらっしゃいます。
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お子さんに貸与する製品の管理・監督を行っていただける方
電話番号必須
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現在レンタルされているパーツについて
現在レンタルしているパーツを教えてください。（複数選択可）必須
現在レンタルされているパーツの使用を継続されますか必須
返却希望パーツ必須
【返却先】
〒113-8655 東京都文京区本郷7-3-1
　東京大学医学部附属病院 リハビリテーション部
　藤原清香 宛

緩衝材に包み、ダンボール等に入れご返送お願いいたします。
また、お手数おかけしますが郵送料の負担をお願いいたします。
現在の通院状況について
通院されている病院は変わりないですか。
現在、通院されている病院名を教えてください
現在、通われている義肢製作所名を教えてください
一般社団法人ハビリスジャパン　貸与規約　

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貸与終了後、アンケートに協力します必須
注意事項
＊貸与期間１か月以上１年未満　費用：無料　返送料のみご負担ください。
＊申請書を受け取り後、審査委員会で審議の上、貸与の実施を検討させていただきます。
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