☆　ローズマリーミュージックスクールへのお問い合わせ/
体験レッスン申し込み　☆

＊は入力必須です。
お問合わせの種類＊
セールス/業者の方はご遠慮ください
こちらからお選びください 
ご希望の教室/レッスンは？＊
こちらからお選びください
生徒さんのお名前＊
姓 
名 
フリガナ＊
レッスンを受ける方の年齢＊
生年月日
西暦  年  月  日 
リトミックご希望の生徒さんはご記入願います
受講される方（生徒様）の性別＊
※お名前だけでは判別できないため
保護者様のお名前
メールアドレス＊
連絡の取れるメアド

確認用
電話番号＊
 -  - 
日中連絡の取れる番号
体験レッスンご希望日（第三希望まで）＊
月曜日午後
火曜日午後
水曜日午後
木曜日午後
金曜日午後
土曜日午前
土曜日午後
日曜日（成増リトミック）
その他
第一希望
第二希望
第三希望
何時頃お電話してよろしいでしょうか？＊
複数可能です
当教室を知ったきっかけ＊
お問合わせ・ご要望の詳細
（体験レッスン希望の場合は具体的なご希望、先生のリクエスト、質問事項をご記入ください）

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。＊