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久雅園こども食堂（徳島県吉野川市限定）申し込み

※久雅園主催のこども食堂ではアレルギー対応、乳児への対応はできませんのでご了承ください
※小学生以下は保護者同伴でのご参加をお願い致します。
※ご希望者が多い場合は、ひとり親家庭・ひとり住まいのご高齢者・お子さんが多い方を優先させていただきます。ご参加いただけます場合は、こちらからご連絡致します。
※久雅園主催の「こども食堂」は不定期開催です。
※お送りいただく個人情報は「こども食堂」に関する活動以外では使用いたしません。個人情報は適切に管理し「本人のご了解がある場合」「法令等への協力のため開示が必要となる場合」を除き第三者に開示することはありません。
住所必須
〒－ 
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市区町村
町名番地等
建物名
保護者のお名前（漢字・フリガナ）必須

例）
東　一郎　アズマ　イチロウ
お子さんのお名前（漢字・フリガナ）
※参加されるお子さん全員分のお名前をご記入ください。

例）
東　太郎　アズマ　タロウ
東　花子　アズマ　ハナコ
電話番号必須
固定電話  -  - 
携帯電話  -  - 
メールアドレス必須

確認用
参加希望の方の必須
人数  人  
年齢 
例）1歳/3歳、85歳
ひとり親のご家庭ですか必須
当日撮影した写真を久雅園ホームページに掲載させて頂くことを許可必須
参加ご希望の日にちをご記入ください。その他、何かございましたら、ご自由にお書きください。