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出生データ①（生年月日、出生時間）必須

西暦年月日時分
※「生年月日」と「出生時間」を明記して下さい。
※「出生時間」は「24時間表記」でお願い致します。
※「出生時間」が分からない場合は、分かる範囲でお書き下さい
（例：「8時頃」「午前中」「午後」、など）

出生データ②（出生場所）必須

※生まれた「産院」がある「市町村名」を明記して下さい。
※「市町村名合併」している場合は、「新旧市町村名」を併記して下さい。

その他

※その他、何かあれば、お書き下さい。