スポーツ保険加入申込み
令和6年度(令和6年4月1日～令和7年3月31日)スポーツ保険に加入します。
同好会名
必須
さいたま
吹上
野田
春日部
加須
坂戸
流山
熊谷
大宮
同好会
E-mailアドレス
★お名前(1人目)
必須
姓
名
性別
必須
男
女
生年月日
必須
西暦
年
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日
年齢
歳
※2024年4月1日時点の年齢をご入力ください
加入区分
必須
【A1】中学生以下(800円)
【C】高校生以上(1,850円)
【B】65歳以上(1,200円)
※年度途中での加入区分変更はできません
※月会費と一緒に引落しいたします
2名様以上でお申込みの場合ご入力ください
お一人様でお申し込みの場合は内容確認画面にお進みください
★お名前(2人目)
姓
名
性別
男
女
生年月日
西暦
年
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月
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日
年齢
歳
※2024年4月1日時点の年齢をご入力ください
加入区分
【A1】中学生以下(800円)
【C】高校生以上(1,850円)
【B】65歳以上(1,200円)
※年度途中での加入区分変更はできません
※月会費と一緒に引落しいたします
★お名前(3人目)
姓
名
性別
男
女
生年月日
西暦
年
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月
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年齢
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※2024年4月1日時点の年齢をご入力ください
加入区分
【A1】中学生以下(800円)
【C】高校生以上(1,850円)
【B】65歳以上(1,200円)
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