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神戸市「学びへつなぐ地域型学習支援」
利用者申込用フォーム
(東灘区・兵庫区・垂水区)

この度は「神戸市 学びへつなぐ地域型学習支援」にお申込ありがとうございます。
下記より必要事項をご記入の上、お申込をお願いいたします。

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■募集対象：
経済的な事情により学校外での学習機会を十分に得られていない中学生（1～3年生）
■参加費用：無料（開催場所までの交通費はご負担ください）
■募集期間： 4月15日（火）～ 5月8日（金）

■各教室について：
1.【東灘区】うはらスクール
○実施場所：東灘区御影中町３丁目２−１御影クラッセ内
○開催日時：毎週月・水曜日　18時00分～20時00分
○初回日（予定）：7月1日（水）から

2.【兵庫区】コンパス学習会
○実施場所：兵庫区永沢町４丁目４−２８ 兵庫大開地域交流センター内
○開催日時：毎週月・木曜日　18時30分～20時30分
○初回日：7月2日（木）から

3.【垂水区】スタディサポートたるみ
○実施場所：垂水区日向１丁目５−１ 垂水区文化センター内
○開催日時：毎週火・金曜日　18時30分～20時30分
○初回日：7月3日（金）から

【必ずご確認ください】
・申込後、神戸市の方針に基づき、受講希望者の家族構成や世帯年収、学校外での学習状況、学習支援を希望する理由などから総合的に選考させていただきます。
・受講希望の方は事前面談をさせていただきます。改めてメールで日程調整をさせていただきます。
・所得証明は求めませんが、申込内容は虚偽のないよう正しく入力してください。
・ここで知り得た情報は口外せず、事業以外では利用しません。

特定非営利活動ブレーンヒューマニティーのHPはこちら
https://www.brainhumanity.or.jp/
受講希望者情報
受講者氏名必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
受講者生年月日必須
西暦  年  月  日 
受講者性別必須
受講者住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
中学校名（令和8年4月時点）必須
 中学校   年生  
※本事業は中学生を対象としております。
小学生は参加の受け入れが難しいため、あらかじめご了承ください。
部活動・習い事
参加予定の教室必須
志望校
特に教えてほしい科目
申込者（保護者）情報
保護者氏名必須
姓 
名 
保護者住所必須
保護者住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
事業の広報協力について必須
この事業は民間のボランティアの取り組みです。
寄付やボランティアを募るために、 SNSや活動報告書などを使って広報しています 。
受講生の顔は写らないように撮らせていただきますので、できるだけご協力ください。
受講希望者と世帯を同一にしている家族等必須

あてはまるものを複数選択してください。
上記のうち、こども（未成年）の人数
 人  
受講希望者を含めた数を入力してください。
その他
父の就労状況必須
母の就労状況必須
世帯すべての年間収入(税込)必須
当てはまるものを1つ選択してください。
受講希望者の学校外での学習状況必須
当てはまるものをすべて選んでください（複数選択可）
受講希望者が学校外での学習機会を十分に得られていない事情
必須
その他学習支援を希望する理由
学びへつなぐ地域型学習支援は、１人でも多くの中学生に支援を行うため、複数会場における重複参加はご遠慮いただいております。必須
公的な支援制度の利用状況
当てはまるものをすべて選んでください（複数選択可）必須

※１　生活保護：病気や失業などにより生活費等に困り、他に方法がないときに一定の援助が受け
られる制度。
※２　児童扶養手当：所得が一定水準以下のひとり親世帯の生活支援のための手当。（児童手当と
は異なります。）
※３　就学援助：経済的理由により子どもの就学が困難な場合に、学用品費等を補助する制度。
上記の受給要件を関係機関に照会してもいいですか必須
個人情報の取扱について必須
【個人情報の取扱いについて】
神戸市が実施する「神戸市生活困窮者学習支援事業」への参加を申し込みます。また、必要に応じて、福祉事務所及び学校と学習会での様子などについて連絡を取ること、また、氏名、学校名、学年、連絡先等の申込者情報について、福祉事務所と学校に情報提供を行うことに同意します。
ブレーンヒューマニティーでは、プライバシーポリシーに則って個人情報を取得し、取り扱っています。
■プライバシーポリシー
https://www.brainhumanity.or.jp/privacy/
備考