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令和６年度 実務者研修を修了した介護福祉士を対象とする
「たんの吸引等実地研修」（５月開催）
受講申込書
申込期限：令和６年４月１１日（木）
※証明書類送付は令和６年４月１２日（金）郵送必着
受講者とその勤務先について
受講者氏名
必須
フリガナ
必須
性別
必須
男
女
生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
緊急時連絡用受講者メールアドレス
必須
確認用
緊急時のみ使用いたします
通学方法について
必須
公共交通機関
自動車・バイク
徒歩・自転車
公共交通機関の場合の路線・発着駅名
発
～
着
（例：JR明石 ～ JR灘）
修了した介護福祉士実務者研修について
必須
研修名
受講機関名
国家試験合格年月又は
法第39条第１号該当年月(介護福祉士登録証に記載のもの）
必須
平成28年3月
平成29年3月
平成30年3月
平成31年3月
令和元年3月
令和2年3月
令和3年3月
令和4年3月
令和5年3月
勤務先名
必須
法人名
事業所名
勤務先の行政担当課
必須
障害福祉課
高齢政策課
その他
その他の場合
勤務先種別
必須
1．特別養護老人ホーム
2．介護老人保健施設、介護医療院
3．特定施設入居者生活介護
4．認知症高齢者グループホーム
5．小規模多機能型居宅介護
6．訪問介護事業所
7．介護サービス事業所等
8．障害者支援施設
9．障害福祉サービス事業所等
10．グループホーム（障害者）
11．居宅介護または重度訪問介護事業所
12．障害児通所支援事業所
13．障害児入所施設
14．特別支援学校
15．保育所
16．その他
その他の場合
勤務先住所（資料等送付先）
必須
〒
－
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市区町村
町名番地等
建物名
該当する地域を選択してください
1．阪神南（尼崎市・西宮市・芦屋市）
2．阪神北（伊丹市・宝塚市・川西市・三田市・猪名川町・丹波篠山市・丹波市）
3．神戸（神戸市）
4．東播磨（明石市・加古川市・高砂市・稲美町・播磨町・洲本市・南あわじ市・淡路市）
5．北播磨（西脇市・三木市・小野市・加西市・加東市・多可町）
6．西播磨（姫路市・神河町・市川町・福崎町・相生市・宍粟市・たつの市・赤穂市・宍粟市・太子町・上郡町・佐用町）
7．但馬（豊岡市・養父市・朝来市・香美町・新温泉町）
勤務先電話番号
必須
-
-
事業所メールアドレス
必須
この欄のアドレスへ自動返信メールを送信します。「＠formzu.com」と「hyogo-kaigo@air.ocn.ne.jp」を受信できるよう設定してください
確認用
介護福祉士登録証番号
と資格取得年月日
必須
第
号
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
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23
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26
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28
29
30
31
日
実務経験年数
必須
年
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
ヶ月
経過措置認定証の保有について
必須
あり
なし
実地研修の行為（予定）
必須
予定している行為を選択してください
１．（通常手順）口腔内の喀痰吸引
２．（通常手順）鼻腔内の喀痰吸引
３．（通常手順）気管カニューレ内部の喀痰吸引
４．（滴下）胃ろう又は腸ろうによる経管栄養
４．（半固形）胃ろう又は腸ろうによる経管栄養
５． 経鼻経管栄養
事業所のたんの吸引等の行為の現在の提供状況
必須
なし
1名
2名
3名
4名
5名以上
経過措置認定証（３号）を保有する介護職員数
経過措置認定証（特養）を保有する介護職員数
３号研修認定証を保有する介護職員数
２号研修認定証を保有する介護職員数
１号研修認定証を保有する介護職員数
指導看護師について
＊指導者講習会受講済の指導看護師がいる場合は、主となる指導看護師2名までの詳細について入力してください。
指導看護師について
必須
資格を持った指導看護師はいる
現在いないが「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業指導者講習会」を受講予定
現在いないが「医療的ケア教員講習会」を受講予定
その他
特殊事情がある場合は入力ください
指導看護師（1人目）
氏名
受講年度
年度
修了書番号 第
号
受講機関名
受講講座名
介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業指導者講習会
医療的ケア教員講習会
その他
指導看護師（2人目）
氏名
受講年度
年度
修了書番号 第
号
受講機関
受講講座名
介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業指導者講習会
医療的ケア教員講習会
その他
特殊事情
自施設・事業所での実地研修の実施に関する特殊事情等
複数名の受講希望がある場合の優先順位
必須
1名のみの場合は1を入力してください
上記全内容に相違がないことについて
必須
誓約いたします
事業所名
管理者名
備考欄
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同意する
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