退会フォーム（学校・学習塾のお客様）

このフォームはSSL通信のため情報を暗号化いたします。安心してご入力ください。
学校名または塾名など必須

学習塾様の場合、教室名等もございましたらご入力ください。
担当者名必須
姓 
名 
メールアドレス必須

半角でご入力ください
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

【海外の学校および教室運営者様へ】
フォームのシステム上、必ず日本のご住所を入力してください。
（例）日本校のご住所など
（日本のご住所がない場合はご連絡ください）
海外のご住所は「ご質問等」の欄に入力してください。
電話番号必須

ハイフンは不要でございます。
退会項目必須
何月号から必須
退会の理由