入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
ハッピーファンオフロードスクール
参加申込書兼誓約書
誓約書
必須
私はハッピーファンオフロードミーティング参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で受けた損害について主催者および講師、係員、その他の参加者などに対して非難や責任を追及、賠償責任を要求しない事を誓約致します。
この事は事故が主催者または係員などに起因した場合であっても変わりません。
尚、参加費はいかなる理由があっても返済の請求は致しません。
上記内容に同意します
メールアドレス
必須
確認用
参加者
必須
名前
フリガナ
男
女
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
血液型
Rh+
Rh-
A
B
O
AB
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
☎
-
-
緊急連絡先
必須
名前/電話番号/続柄 (親族など自分以外の連絡先)
※未成年者は必ず親権者を記入
参加スクール
必須
オフロードスクール/¥9000
スクール+40分耐久レース/¥14000
レース出場はレンタルポンダ¥1500別途必要です
参加車両
参加車両
レンタルバイク
レンタルバイク/¥6000
※レンタルバイクはレース出場不可
※破損時はパーツ実費をご負担頂きます
参加スクールに数字の「1」を入力してください。
※レースに出場する方はポンダが必要です
マイポンダをお持ちでない方はレンタルポンダに「1」を入力してください
※フリーパス、割引券を使用される方はメッセージ欄にご記入下さい
必須
商品名
単価
注文数
小計
オフロードスクール
9,000円
1
人
円
レンタルバイク
6,000円
1
台
円
スクール+40分耐久レース
14,000円
1
人
円
レンタルポンダ
1,500円
1
個
円
[合計]
円
ご入金方法
必須
振込
現金書留
受付店店頭
メッセージ
学びたい事などリクエストがあればご記入下さい
トップへ戻る
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10